Allegato Schema esemplificativo della domanda di ammissione al concorso pubblico - in carta semplice Il presente fac-simile non e' utilizzabile per la presentazione della domanda. Al direttore generale dell'ULSS n. 5 - via Trento, 4 - 36071 Arzignano (Vicenza) Il sottoscritto chiede di essere ammesso all'avviso pubblico per l'attribuzione dell'incarico quinquennale, con rapporto esclusivo, di direttore (responsabile di struttura complessa) - disciplina di ginecologia e ostetricia. Dichiara, consapevole delle sanzioni previste per le dichiarazioni false, ai sensi e per gli effetti del decreto del Presidente della Repubblica n. 445/2000: 1) di essere nato a il e di risiedere attualmente a (c.a.p.) in via n. ............; 2) di essere in possesso della cittadinanza italiana (a); 3) di essere/non essere iscritto nelle liste elettorali del comune di ..................... (b); 4) di avere/non avere riportato condanne penali (c); 5) di essere nella seguente posizione nei riguardi degli obblighi militari (d); 6) di essere in possesso dei seguenti titoli di studio conseguiti in data presso ; 7) di essere iscritto all'albo dell'ordine dei medici-chirurghi della provincia di ...........................; 8) di essere in possesso dei seguenti requisiti previsti dal bando al punto e) ; 9) di aver prestato servizio presso pubbliche amministrazioni (e) ; 10) di avere il seguente codice fiscale ; 11) di esprimere il consenso all'utilizzo dei dati personali, compresi quelli sensibili, se necessari alla procedura. Chiede infine che ogni comunicazione relativa al presente concorso venga fatta al seguente indirizzo: sig. ............... via ............. n. ............... (cap. ).......... comune provincia ......... tel. ............. ................ Allega tre copie dell'elenco dei documenti e dei titoli presentati (f). Luogo e data ........................ Firma .......................... (a) Salve le equiparazioni' stabilite dalle leggi vigenti o cittadinanza di uno dei Paesi dell'Unione europea. (b) In caso positivo: specificare in quale comune; in caso negativo: indicare i motivi della non iscrizione o della cancellazione dalle liste medesime. (c) In caso affermativo: specificare quali e in caso negativo dichiararne espressamente l'assenza. (d) Da compilare solo dai candidati di sesso maschile. (e) In caso affermativo: specificare l'amministrazione, la posizione funzionale ricoperta e la disciplina, se a tempo pieno o a tempo definito, i periodi (indicando eventuali periodi di aspettativa senza assegni) gli eventuali motivi di cessazione.