Allegato


Schema esemplificativo della domanda
di ammissione al concorso pubblico -
in carta semplice

    Il  presente  fac-simile non e' utilizzabile per la presentazione
della domanda.

                                  Al   direttore  generale  dell'ULSS
                                  n. 5   -  via  Trento,  4  -  36071
                                  Arzignano (Vicenza)

    Il  sottoscritto chiede di essere ammesso all'avviso pubblico per
l'attribuzione dell'incarico quinquennale, con rapporto esclusivo, di
direttore  (responsabile  di  struttura  complessa)  -  disciplina di
ginecologia e ostetricia.
    Dichiara,    consapevole   delle   sanzioni   previste   per   le
dichiarazioni  false,  ai  sensi  e  per  gli effetti del decreto del
Presidente della Repubblica n. 445/2000:
      1) di essere nato a il e di risiedere attualmente a (c.a.p.) in
via n. ............;
      2) di essere in possesso della cittadinanza italiana (a);
      3)  di  essere/non  essere  iscritto nelle liste elettorali del
comune di ..................... (b);
      4) di avere/non avere riportato condanne penali (c);
      5)  di  essere  nella  seguente  posizione  nei  riguardi degli
obblighi militari (d);
      6)  di  essere  in  possesso  dei  seguenti  titoli  di  studio
conseguiti in data presso ;
      7) di essere iscritto all'albo dell'ordine dei medici-chirurghi
della provincia di ...........................;
      8)  di  essere  in possesso dei seguenti requisiti previsti dal
bando al punto e) ;
      9)  di  aver prestato servizio presso pubbliche amministrazioni
(e) ;
      10) di avere il seguente codice fiscale ;
      11)  di  esprimere il consenso all'utilizzo dei dati personali,
compresi quelli sensibili, se necessari alla procedura.
    Chiede   infine  che  ogni  comunicazione  relativa  al  presente
concorso venga fatta al seguente indirizzo:
      sig. ...............
      via ............. n. ...............
      (cap. ).......... comune
      provincia ......... tel. ............. ................
    Allega   tre   copie  dell'elenco  dei  documenti  e  dei  titoli
presentati (f).
      Luogo e data ........................
                                     Firma ..........................

    (a)  Salve  le  equiparazioni'  stabilite  dalle  leggi vigenti o
cittadinanza di uno dei Paesi dell'Unione europea.
    (b)  In  caso  positivo:  specificare  in  quale  comune; in caso
negativo:   indicare   i   motivi   della   non  iscrizione  o  della
cancellazione dalle liste medesime.
    (c)  In  caso  affermativo:  specificare quali e in caso negativo
dichiararne espressamente l'assenza.
    (d) Da compilare solo dai candidati di sesso maschile.
    (e)   In  caso  affermativo:  specificare  l'amministrazione,  la
posizione  funzionale ricoperta e la disciplina, se a tempo pieno o a
tempo definito, i periodi (indicando eventuali periodi di aspettativa
senza assegni) gli eventuali motivi di cessazione.