SCHEDA DI PARTECIPAZIONE AL CONCORSO PER N. 47 BORSE DI STUDIO PER
L'ANNO SCOLASTICO 2005/2006 RISERVATE AI FIGLI E AGLI ORFANI DEI
SEGRETARI GENERALI DELLE COMUNITA' MONTANE E DEI CONSORZI DI COMUNI
(Barrare con una X la casella relativa al concorso cui si intende
partecipare)
( ) n. 14 Borse di studio da euro 516,46 per scuola media
inferiore;
( ) n. 19 Borse di studio da euro 1.032,91 per scuola media
superiore;
( ) n. 2 Borse di studio da euro 774,68 per la frequenza di
corsi di istruzione superiore (diplomi accademici);
( )n. 3 Borse di studio da euro 2.000,00 per la frequenza di
corsi di laurea, riservate agli studenti universitari iscritti al
primo anno di corso;
( ) n. 9 Borse di studio da euro 2.000,00 per la frequenza di
corsi di laurea, riservate agli studenti universitari iscritti agli
anni successivi al primo.
Dati anagrafici del Segretario Generale:
Cognome
Nome
Luogo e data di nascita
Cod. Fiscale
Residente a
Via
Tel.
Comunita' Montana presso la quale si presta servizio:
Dati anagrafici del candidato:
Cognome
Nome
Luogo e data di nascita
Cod. Fiscale
Residente a
Via
Nome e indirizzo dell'istituto frequentato nell'anno scolastico
2005/2006
Documentazione da allegare alla domanda:
1) Autocertificazione relativa a:
giudizi, o votazioni, conseguiti nelle singole materie dal
concorrente (mod. 2) nell'anno scolastico 2005/2006 con dichiarazione
di non aver frequentato l'anno scolastico 2005/2006 da ripetente
(art. 2 del bando);
ovvero:
giudizio conseguito nell'esame finale di Stato o di Licenza
Media (mod. 2) con dichiarazione di non aver frequentato l'anno
scolastico 2005/2006 da ripetente;
votazione conseguita in sede di esame di Stato, nonche' di
aver sostenuto e superato almeno un esame, indicandone il voto,
previsto dal piano di studio della facolta' frequentata (mod. 2);
piano di studio approvato dalla facolta' frequentata, esami
sostenuti e votazione conseguita nell'anno accademico 2005/2006
secondo il predetto piano di studio (mod. 2);
2) Autocertificazione di servizio (mod. 1);
3) Autocertificazione di non trovarsi in alcuna delle
condizioni di inammissibilita' di cui all'art. 5 del bando ( mod.3);
4) Autocertificazione della composizione del nucleo familiare e
del relativo reddito con codice fiscale dei componenti (mod. 3);
5) Dichiarazione relativa alla modalita' dell'eventuale
pagamento del premio (mod. 4);
6) Autorizzazione al trattamento dei dati personali sensibili
(ex L. 675/96) ai soli fini dello svolgimento della presente
procedura concorsuale;
7) (Solo per il personale in posizione di quiescenza).
Autocertificazione da cui risulti che il/la concorrente e'
figlio/a di Segretario Generale appartenente ai ruoli di una
Comunita' Montana o di un Consorzio di Comuni con l'indicazione
dell'ultima sede e dell'ultimo anno di servizio.
Mod. 1
AUTOCERTIFICAZIONE DI SERVIZIO (a cura del Segretario in servizio)
..l.. sottoscritto/a ............................. in relazione
alla domanda presentata dal ................... figli ...........,
sotto la propria responsabilita', dichiara di prestare servizio
presso la Comunita' Montana .......................................
Via ......................... Citta' tel.
.......................................
(a cura del Segretario in quiescenza)
..l.. sottoscritto/a ............................. in relazione
alla domanda presentata dal ................... figli ...........,
sotto la propria responsabilita', dichiara di aver prestato servizio
presso la Comunita' Montana .......................................
Via ......................... Citta' e di essere in quiescenza dal
................................
Si dichiara di essere a a conoscenza delle sanzioni penali
previste dal codice penale e dalle leggi speciali in materia di
dichiarazioni mendaci, uso e falsita' in atti.
Data, .......................
Firma.......................
Mod. 2
AUTOCERTIFICAZIONE VOTAZIONI
Scuola Media Inferiore
Autocertifico che lo studente ................................ e'
stato/a regolarmente iscritto/a per l'anno scolastico 2005/2006 al
............. anno dell'Istituto.....................................
di Via .............................. Citta'
............................. tel. ed ha frequentato l'anno
scolastico 2005/2006 «non da ripetente» riportando le seguenti
votazioni:
.....
.....
.....
ovvero:
Autocertifico che lo studente ..................................
ha conseguito nell'anno scolastico 2005/2006 «non da ripetente» il
diploma di Scuola Media Inferiore presso l'Istituto
................... di Prov. ......................... Via
.................................... tel. con la seguente votazione:
( ) BUONO ( ) DISTINTO ( ) OTTIMO
Si dichiara di essere a conoscenza delle sanzioni penali previste
dall'art. 76 del codice penale e dalle leggi speciali in materia di
dichiarazioni mendaci, uso e falsita' in atti.
Data, ......................
Firma .....................
Scuola Media Superiore
Autocertifico che lo studente .......................... ha
frequentato nell'anno scolastico 2005/2006 «non da ripetente» e senza
debiti formativi, la classe .................... presso l'Istituto
.................. di ......... Prov. ......................... Via
........................... tel. con una votazione media non
inferiore a 7/10, come da voti di seguito riportati:
......
......
......
ovvero:
Autocertifico che lo studente ............................ ha
conseguito nell'anno scolastico 2005/2006 «non da ripetente» il
diploma di Scuola Media Superiore presso l'Istituto
.................... di Prov. ........................... Via
..................................... tel. con la seguente votazione:
......../100.
Si dichiara di essere a conoscenza delle sanzioni penali previste
dall'art. 76 del codice penale e dalle leggi speciali in materia di
dichiarazioni mendaci, uso e falsita' in atti.
Data, .....................
Firma del genitore Segretario ....................
Universita' Primo Anno
Autocertifico che lo studente................................,
regolarmente iscritto/a, per l'anno accademico 2005/2006 al primo
anno del corso di laurea, presso l'Universita' di Facolta'
........................ via ....................., ha conseguito la
seguente votazione all'esame finale di Stato nell'anno 2004/2005:
............. presso l'Istituto ................................ via
e di aver sostenuto e superato alla data di scadenza del bando il
seguente esame previsto dal piano di studi:
Si dichiara di essere a conoscenza delle sanzioni penali previste
dall'art. 76 del codice penale e dalle leggi speciali in materia di
dichiarazioni mendaci, uso e falsita' in atti.
Data, ......................
Firma del dichiarante ...................
Universita' Anni Successivi al Primo
Autocertifico che lo studente .............................,
regolarmente iscritto/a, per l'anno accademico 2005/2006 al .......
anno del corso di laurea, presso l'Universita' di Facolta' via , ha
conseguito le seguenti votazioni agli esami sostenuti, secondo il
relativo piano di studi:
Si dichiara di essere a conoscenza delle sanzioni penali previste
dall'art. 76 del codice penale e dalle leggi speciali in materia di
dichiarazioni mendaci, uso e falsita' in atti.
Data, ........................
Firma del dichiarante......................
Mod. 3
AUTOCERTIFICAZIONE REDDITO FAMILIARE
..I.. sottoscritt.. .........................................
dichiara che il proprio nucleo familiare e' composto da:
(indicare per ciascun componente il codice fiscale e la
relazione di parentela):
..................
..................
..................
..................
..................
..................
il reddito del nucleo familiare relativo all'anno 2005 e' il
seguente:
..I.. sottoscritt.. ............................... dichiara di
non trovarsi in alcuna delle condizioni di inammissibilita' di cui
all'art. 5 del bando e di autorizzare i dati personali (ex L. 675/96)
ai soli fini dello svolgimento della presente procedura concorsuale.
Si dichiara di essere a conoscenza delle sanzioni penali previste
dall'art. 76 del codice penale e dalle leggi speciali in materia di
dichiarazioni mendaci, uso e falsita' in atti.
Data, ......................
Firma .....................
Mod. 4
Dichiarazione ai fini della modalita' di pagamento da compilare a
cura del genitore segretario o del candidato maggiorenne
(contrassegnare la casella che interessa)
..l.. sottoscritt..
Chiede che il relativo importo venga accreditato su:
Conto Corrente Bancario ( ) (indicare quello del candidato
se maggiorenne)
Intestato a
Istituto di credito
Agenzia n.
via
Citta'
N. conto corrente ............. Cod. ABI ......... Cod. CAB
Conto Corrente Postale ( ) (indicare quello del candidato
se maggiorenne)
Intestato a
n. conto corrente .................. Cod. ABI ......... Cod. CAB
Ufficio Postale di ..................................... Ag. n.
Data, ........................
Firma .........................