Allegato


 Schema di domanda
raccomandata con a.r.

                              Al sig. direttore generale dell'Azienda
                              ospedaliera   -   «San  Sebastiano»  di
                              Caserta.

    Il   sottoscritto...........................   chiede  di  essere
ammesso   a   partecipare   all'avviso   per   conferimento  incarico
quinquennale  di dirigente medico direttore della unita' operativa di
rianimazione,  terapia  intensiva  cardiochirurgia e cardioanestesia,
indetto  da  codesta  Azienda  e  pubblicato  nel  BURC n. ...... del
................ e nella Gazzetta Ufficiale della Repubblica italiana
-    4ª serie    speciale   «Concorsi   ed   esami»,   n. ...........
del...........
    A tal fine dichiara sotto la propria personale responsabilita':
      1)  di essere nato in........... il ............ e di risiedere
in .................. alla via......................;
      2)  di  essere  in  possesso  della  cittadinanza  italiana  (o
requisito sostitutivo);
      3)  di  essere  iscritto  nelle  liste  elettorali  del  Comune
di.................  (ovvero  i  motivi  della non iscrizione o della
cancellazione dalle liste medesime);
      4)  di  non  aver  riportato  condanne  penali  (ovvero di aver
riportato condanne penali per ....................................);
      5)   di   essere   in   possesso  dei  seguenti  requisiti  per
l'ammissione:
        diploma di laurea in medicina e chirurgia;
        iscrizione        all'ordine       dei       medici-chirurghi
di.................;
        anzianita' di servizio di.....................;
        adeguato e documentato curriculum professionale;
      6)  di  avere  nei riguardi degli obblighi militari la seguente
posizione ....................................;
      7)   di   aver   prestato   servizio  presso  dal .............
al ............ in qualita' di ................. causa cessazione del
rapporto di lavoro...........
      8)  di  avere  necessita'  in  quanto portatore di handicap, ai
sensi    dell'art. 20   della   legge   n. 104/1992,   del   seguente
ausilio.....................;
      9)  il  sottoscritto, in caso di conferimento dell'incarico, si
impegna   ad   acquisire,  nel  primo  corso  utile,  l'attestato  di
formazione manageriale, nel rispetto di quanto previsto dall'art. 15,
comma 2, del decreto del Presidente della Repubblica n. 484/1997.
    Il  domicilio presso il quale deve essere fatta, ad ogni effetto,
ogni  necessaria  comunicazione  relativa  al  presente  avviso e' il
seguente ...............................
    Il sottoscritto allega alla presente elenco in triplice copia dei
documenti  e  dei  titoli  presentati, nonche' curriculum formativo e
professionale.

      Data..................

                                        Firma........................