Al direttore generale Azienda U.S.L. n. 8 - via Curtatone, 54 - 52100 - Arezzo Oggetto: domanda di partecipazione all'avviso pubblico per il conferimento di un incarico di dirigente medico direttore di struttura complessa di ............ Il sottoscritto in riferimento all'avviso di cui all'oggetto, con la presente Chiede di partecipare all'avviso stesso. A tal fine dichiara, ai sensi degli articoli 46 e 47 del decreto del Presidente della Repubblica 28 dicembre 2000, n. 445, concernente le dichiarazioni sostitutive di certificazione e dell'atto di notorieta', consapevole delle sanzioni penali per dichiarazioni mendaci, falsita' in atti ed uso di atti falsi ai sensi dell'art. 76 del citato decreto del Presidente della Repubblica, sotto la propria responsabilita': a) essere nato il ......... a ............ ed essere residente a ......................... b) * essere cittadino italiano, equiparato cittadino italiano in base alle leggi vigenti, cittadino di uno dei Paesi dell'Unione europea ; c) * essere iscritto nelle liste elettorali del comune di............. non essere iscritto nelle liste elettorali per il seguente motivo ............ essere stato cancellato dalle liste elettorali per il seguente motivo.......... d) * non aver riportato condanne penali; aver riportato le seguenti condanne penali .................*; non avere procedimenti penali in corso; avere procedimenti penali in corso ......................... , f) aver conseguito il diploma di laurea in ............., presso l'Universita' di ............ in data .................; g) aver conseguito il diploma di specializzazione in ................ ; presso l'Universita' di ............... in data ...............; h) di essere iscritto all'ordine professionale dei ........ dal ........ al numero di posizione .........................; i) * avere assolto gli obblighi militari, non aver assolto gli obblighi militari (dichiarazione riferita ai soli candidati di sesso maschile), l) * di avere prestato servizio, ai fini dell'ammissione al presente avviso, in qualita' di .......... nella disciplina ......... dal ...... al ....... con rapporto di lavoro a tempo ........... presso ..............; m) * di essere in possesso dell'idoneita' nazionale in .......... conseguita il ...................................; non essere in possesso dell'idoneita' nazionale. Il domicilio presso il quale deve ad ogni effetto, essere fatta ogni necessaria comunicazione e' il seguente ............... telefono ........... Il sottoscritto/a allega alla presente domanda: 1) curriculum 2) elenco in triplice copia dei titoli e documenti allegati; 3) ricevuta originale comprovante l'avvenuto pagamento della tassa di concorso; 4) fotocopia documento di riconoscimento ai sensi dell'art. 38 del decreto del Presidente della Repubblica 28 dicembre 2000, n. 445. ...l... sottoscritt... autorizza infine, ai sensi dell'art. 11 legge 31 dicembre 1996, n. 675, l'Amministrazione dell'Azienda USL 8 di Arezzo al trattamento di tutti i dati personali forniti con la presente istanza e formati successivamente nell'ambito dello svolgimento delle eventuali procedure di assunzione. Data................... Firma leggibile................. (*) mettere una croce corrispondente al quadro cui si riferisce la propria situazione. DICHIARAZIONE SOSTITUTIVA DI CERTIFICAZIONE Ai sensi dell'art. 46 del d.P.R. 28 dicembre 2000, n. 445 (da utilizzare, ad esempio, per l'autocertificazione di titoli di studio, di specializzazioni, corsi, convegni, seminari, stato di famiglia e appartenenza ad ordini professionali) Il sottoscritto ..................... nato a .............. il .................. residente in.............................. Dichiara ai sensi dell'art. 46 del d.P.R. 28 dicembre 2000, n. 445 i seguenti stati, fatti e qualita' personali .................................................... .................................................... .................................................... .................................................... .................................................... .................................................... .................................................... .................................................... Dichiara altresi' di essere a conoscenza delle sanzioni previste dall'art. 76 del decreto del Presidente della Repubblica 28 dicembre 2000, applicabili in caso di falsita' delle presenti dichiarazioni. Data................ ........................ firma DICHIARAZIONE SOSTITUTIVA DELL'ATTO DI NOTORIETA' AI SENSI DELL'ART. 47 DEL D.P.R. 28 DICEMBRE 2000, N. 445 (da utilizzare, ad esempio, per l'autentica di focotopie e per l'autocertificazione di servizi prestati presso aziende pubbliche e private) Il sottoscritto ................. nato a............. il .............. residente in..................................... Dichiara ai sensi dell'art. 47 del d.P.R. 28 dicembre 2000, n. 445 i seguenti stati, fatti e qualita' personali .................................................... .................................................... .................................................... .................................................... .................................................... .................................................... .................................................... .................................................... Allega al tal fine copia del documento di riconoscimento ai sensi dell'art. 38 del decreto del Presidente della Repubblica 28 dicembre 2000, n. 445. Dichiara altresi' di essere a conoscenza delle sanzioni previste dall'art. 76 del decreto del Presidente della Repubblica 28 dicembre 2000, applicabili in caso di falsita' delle presenti dichiarazioni. Data...................... ........................... firma