Schema di domanda
(da redigersi su carta semplice
  a macchina o in stampatello)

                              Al direttore generale azienda U.S.L. n.
                              3 di Nuoro via Demurtas 08100 - Nuoro

    Il/la    sottoscritto/a    ......................,    nato/a    a
.................  (Prov.  .................  ) il ..............., e
residente    in    .............    (Prov.   ..............   )   via
....................       (c.       a.      p.      )...............
n. tel. ......................................,   chiede   di  essere
ammesso/a  alla  selezione  pubblica,  per il conferimento di n. ....
incarico    di    Direttore   di   struttura   complessa   disciplina
...................................;
    A tal fine, sotto la propria responsabilita', dichiara che:
      1)  e'  cittadino  italiano  o equivalente o di uno degli Stati
membri dell'Unione europea;
      2)  e'  in  possesso  di  eta' non superiore ai limiti previsti
dalla vigente legislazione per il mantenimento in servizio;
      3) e' in possesso dell'idoneita' fisica all'impiego;
      4)   e'   iscritto   nelle   liste  elettorali  del  comune  di
..........(1);
      5)  non  ha  mai riportato condanne penali, ne' ha procedimenti
penali in corso (2);
      6)  per  quanto riguarda gli obblighi militari la sua posizione
e' la seguente.............................. ;
      7)    e'    in    possesso    del    diploma   di   laurea   in
.....................      e      dell'abilitazione     all'esercizio
professionale;
      8)     e'     in    possesso    della    specializzazione    in
...................;
      9) e' iscritto all'ordine dei medici di........................
;
      10)   ha   prestato   i   seguenti   servizi  presso  pubbliche
amministrazioni (3);
      11)  non  e'  stato destituito o dispensato dall'impiego presso
una  pubblica  amministrazione,  ne'  e' stato dichiarato decaduto da
altro impiego;
    Recapito cui indirizzare eventuali comunicazioni:
      (comune) .............. (via) .............. (c.a.p.) .........
(tel.) ............................................ ;

      Data ................................


                                   Firma............................
                                   (non autenticata ai sensi della
                                   legge n. 127/97)



    (1)  in  caso di non iscrizione o di avvenuta cancellazione dalle
liste elettorali indicarne i motivi;
    (2)  in  caso  contrario,  indicare  la  data del provvedimento e
dall'autorita'  che  lo  ha  emesso.  Tale  indicazione  deve  essere
riportata  anche  se  sia stata concessa amnistia, indulto, condono o
perdono giudiziario;
    (3) si o no; in caso affermativo precisare la qualifica rivestita
nella  Amministrazione  di appartenenza e gli altri eventuali servizi
prestati  presso  pubbliche Amministrazioni e le cause di risoluzione
di tali rapporti di lavoro;
    4)  tale dichiarazione e' prevista solo per i candidati cittadini
degli Stati membri dell'Unione europea.