Schema di domanda (da redigersi su carta semplice a macchina o in stampatello) Al direttore generale azienda U.S.L. n. 3 di Nuoro via Demurtas 08100 - Nuoro Il/la sottoscritto/a ......................, nato/a a ................. (Prov. ................. ) il ..............., e residente in ............. (Prov. .............. ) via .................... (c. a. p. )............... n. tel. ......................................, chiede di essere ammesso/a alla selezione pubblica, per il conferimento di n. .... incarico di Direttore di struttura complessa disciplina ...................................; A tal fine, sotto la propria responsabilita', dichiara che: 1) e' cittadino italiano o equivalente o di uno degli Stati membri dell'Unione europea; 2) e' in possesso di eta' non superiore ai limiti previsti dalla vigente legislazione per il mantenimento in servizio; 3) e' in possesso dell'idoneita' fisica all'impiego; 4) e' iscritto nelle liste elettorali del comune di ..........(1); 5) non ha mai riportato condanne penali, ne' ha procedimenti penali in corso (2); 6) per quanto riguarda gli obblighi militari la sua posizione e' la seguente.............................. ; 7) e' in possesso del diploma di laurea in ..................... e dell'abilitazione all'esercizio professionale; 8) e' in possesso della specializzazione in ...................; 9) e' iscritto all'ordine dei medici di........................ ; 10) ha prestato i seguenti servizi presso pubbliche amministrazioni (3); 11) non e' stato destituito o dispensato dall'impiego presso una pubblica amministrazione, ne' e' stato dichiarato decaduto da altro impiego; Recapito cui indirizzare eventuali comunicazioni: (comune) .............. (via) .............. (c.a.p.) ......... (tel.) ............................................ ; Data ................................ Firma............................ (non autenticata ai sensi della legge n. 127/97) (1) in caso di non iscrizione o di avvenuta cancellazione dalle liste elettorali indicarne i motivi; (2) in caso contrario, indicare la data del provvedimento e dall'autorita' che lo ha emesso. Tale indicazione deve essere riportata anche se sia stata concessa amnistia, indulto, condono o perdono giudiziario; (3) si o no; in caso affermativo precisare la qualifica rivestita nella Amministrazione di appartenenza e gli altri eventuali servizi prestati presso pubbliche Amministrazioni e le cause di risoluzione di tali rapporti di lavoro; 4) tale dichiarazione e' prevista solo per i candidati cittadini degli Stati membri dell'Unione europea.