Allegato. n. 1
Fac-Simile di domanda (da compilarsi su carta semplice) Al Direttore
generale - Azienda Regionale per l'Emergenza Sanitaria - ARES 118 -
via Portuense n. 240 - 00149 Roma ...l... sottoscritt... (le
donne coniugate devono indicare il cognome da nubile, quindi il nome
seguito dal cognome del marito) chiede di essere ammess... a
partecipare all'avviso pubblico per il conferimento di un incarico di
Direttore della struttura complessa accreditamento, controllo e
vigilanza degli organismi pubblici e privati esterni e delle
strutture interne che svolgono attivita' nell'ambito del Sistema di
emergenza sanitaria - area di sanita' pubblica - disciplina igiene,
epidemiologia e sanita' pubblica pubblicata nella Gazzetta Ufficiale
della Repubblica italiana - 4ª serie speciale - n. ..... del
.................. 2006.
A tal fine dichiara, ai sensi dell'art. 46 del decreto del
Presidente della Repubblica n. 445/2000, consapevole delle
responsabilita' penali, previste dall'art. 76 del decreto del
Presidente della Repubblica n. 445/2000, in caso di dichiarazioni
mendaci:
1) di essere nat... a il ...............;
2) di essere residente in via/piazza ;
3) di essere cittadino ;
4) di essere iscritt... nelle liste elettorali del comune di
(oppure di non essere iscritt... per il seguente motivo) ;
5) di non avere riportato condanne penali (oppure di aver
riportato le seguenti condanne penali );
6) di essere in possesso del diploma di laurea in conseguito
presso l'Universita' di in data ...............;
7) di essere iscritto all'Albo professionale dei della
provincia di .....................;
8) di essere in possesso della specializzazione in , conseguita
presso l'Universita' di in data ...............;
9) di essere in possesso dell'anzianita' di servizio di anni
......... maturata:
- presso (Ente con relativo indirizzo): ;
- posizione: ;
- disciplina: ;
10) di essere in possesso dell'idoneita' fisica all'impiego
nella posizione funzionale prevista dall'avviso;
11) di aver cessato precedenti rapporti di pubblico impiego per
le seguenti cause ;
12) di essere nella seguente posizione nei riguardi degli
obblighi militari ;
13) di eleggere domicilio agli effetti del concorso in via
..................... n. .......... c.a.p. ....................
telefono riservandosi di comunicare tempestivamente ogni eventuale
variazione dello stesso all'A.R.E.S. 118, via Portuense n. 240 -
00149 Roma.
Il sottoscritto autorizza, infine, ai sensi del decreto
legislativo n. 196/2003 l'ARES 118 al trattamento di tutti i dati
personali forniti con la presente istanza e formati successivamente
nell'ambito dello svolgimento del concorso e nell'eventuale
instaurazione del rapporto di lavoro per le finalita' espresse
nell'apposito paragrafo inserito nell'avviso sotto il titolo
«Trattamento dati personali».
Il candidato dichiara altresi' di essere a conoscenza che in caso
di dichiarazioni mendaci decadra' dai benefici conseguenti al
documento emanato sulla base delle dichiarazioni non veritiere.
Si allega fotocopia del documento di identita' valido.
data
firma del candidato
Allegato n. 2
Relativo a dichiarazione sostitutiva di certificazione ex art. 46 del
decreto del Presidente della Repubblica n. 445/2000, inerente titoli
posseduti dal candidato.
DICHIARAZIONE SOSTITUTIVA DI CERTIFICAZIONE (ex art. 46 del decreto
del Presidente della Repubblica n. 445/2000)
La/Il sottoscritta/o nata/o il ............... a e residente in
............................ via n. .........., consapevole che in
caso di dichiarazioni mendaci sara' punito, ai sensi del codice
penale, secondo quanto prescritto dall'art. 76 del decreto del
Presidente della Repubblica n. 445/2000 e che, qualora dal controllo
effettuato, anche una volta instaurato il rapporto di lavoro con
l'ARES 118, emerga la non veridicita' del contenuto di talune delle
dichiarazioni rese, decadra' dai benefici conseguenti al
provvedimento eventualmente emanato sulla base della dichiarazione
non veritiera.
DICHIARA
Che
DICHIARA
Altresi' di essere a conoscenza che, ai sensi dell'art. 10 della
legge n. 675/1996, i dati dichiarati saranno trattati dall'Azienda
esclusivamente per finalita' inerenti alla gestione del rapporto di
lavoro, dandone a tal fine il proprio consenso al trattamento ove
assumano la connotazione di dati sensibili.
Roma, li'
FIRMA
Allegato n. 3
Relativo a dichiarazione sostitutiva di atto di notorieta' ex art. 47
del decreto del Presidente della Repubblica n. 445/2000 inerente
titoli di carriera relativi a servizi prestati dal candidato.
DICHIARAZIONE SOSTITUTIVA DI ATTO DI NOTORIETA' (ex art. 47 del
decreto del Presidente della Repubblica n. 445/2000)
(da presentare unitamente a copia fotostatica non autenticata di un
documento di identita' del sottoscrittore)
La/Il sottoscritta/o nata/o a il .................... e residente
in via n. .........., consapevole che in caso di dichiarazione
mendace sara' punito, ai sensi del codice penale, secondo quanto
prescritto dall'art. 76 del decreto del Presidente della Repubblica
n. 445/2000 e che, qualora dal controllo effettuato emerga la non
veridicita' del contenuto di talune delle dichiarazioni rese,
decadra' dai benefici conseguenti al provvedimento eventualmente
emanato sulla base della dichiarazione non veritiera.
DICHIARA
Che
DICHIARA
Altresi' di essere a conoscenza che, ai sensi dell'art. 10 della
legge n. 675/1996, i dati dichiarati saranno trattati dall'Azienda
esclusivamente per finalita' inerenti alla gestione del rapporto di
lavoro, dandone a tal fine il proprio consenso al trattamento ove
assumano la connotazione di dati sensibili.
Roma li'
FIRMA
Allegato n. 4
Modalita' alternativa all'autenticazione di copie ex art. 19 decreto
del Presidente della Repubblica n. 445/2000.
(N.B.: in caso di presentazione di titoli in fotocopia la seguente
dichiarazione deve essere apposta su ciascun documento, utilizzando
la seguente dicitura ed allegando fotocopia del documento di
identita' valido).
Il/la sottoscritt... nat... a il ............... dichiara, sotto
la propria personale responsabilita', consapevole delle conseguenze
di natura penale cui puo' incorrere in caso di dichiarazioni mendaci
o di falsita' in atti ex art. 48 del decreto del Presidente della
Repubblica n. 445/2000 e della conseguente possibile decadenza dai
benefici prevista dall'art. 75 stesso decreto, che la presente
fotocopia e' conforme all'originale in mio possesso.
Data
Firma non autenticata