Allegato. n. 1 Fac-Simile di domanda (da compilarsi su carta semplice) Al Direttore generale - Azienda Regionale per l'Emergenza Sanitaria - ARES 118 - via Portuense n. 240 - 00149 Roma ...l... sottoscritt... (le donne coniugate devono indicare il cognome da nubile, quindi il nome seguito dal cognome del marito) chiede di essere ammess... a partecipare all'avviso pubblico per il conferimento di un incarico di Direttore della struttura complessa programmazione e organizzazione dei servizi sanitari di emergenza - area di sanita' pubblica - disciplina igiene, epidemiologia e sanita' pubblica pubblicata nella Gazzetta Ufficiale della Repubblica italiana - 4ª serie speciale - n. ..... del ............................... 2006. A tal fine dichiara, ai sensi dell'art. 46 del decreto del Presidente della Repubblica n. 445/2000, consapevole delle responsabilita' penali, previste dall'art. 76 del decreto del Presidente della Repubblica n. 445/2000, in caso di dichiarazioni mendaci: 1) di essere nat... a il ...............; 2) di essere residente in via/piazza ; 3) di essere cittadino ; 4) di essere iscritt... nelle liste elettorali del comune di (oppure di non essere iscritt... per il seguente motivo) ; 5) di non avere riportato condanne penali (oppure di aver riportato le seguenti condanne penali ); 6) di essere in possesso del diploma di laurea in conseguito presso l'Universita' di in data ...............; 7) di essere iscritto all'Albo professionale dei della provincia di .....................; 8) di essere in possesso della specializzazione in , conseguita presso l'Universita' di in data ...............; 9) di essere in possesso dell'anzianita' di servizio di anni ......... maturata: - presso (Ente con relativo indirizzo): ; - posizione: ; - disciplina: ; 10) di essere in possesso dell'idoneita' fisica all'impiego nella posizione funzionale prevista dall'avviso; 11) di aver cessato precedenti rapporti di pubblico impiego per le seguenti cause ; 12) di essere nella seguente posizione nei riguardi degli obblighi militari ; 13) di eleggere domicilio agli effetti del concorso in via ..................... n. .......... c.a.p. .................... telefono riservandosi di comunicare tempestivamente ogni eventuale variazione dello stesso all'A.R.E.S. 118, via Portuense n. 240 - 00149 Roma. Il sottoscritto autorizza, infine, ai sensi del decreto legislativo n. 196/2003 l'ARES 118 al trattamento di tutti i dati personali forniti con la presente istanza e formati successivamente nell'ambito dello svolgimento del concorso e nell'eventuale instaurazione del rapporto di lavoro per le finalita' espresse nell'apposito paragrafo inserito nell'avviso sotto il titolo «Trattamento dati personali». Il candidato dichiara altresi' di essere a conoscenza che in caso di dichiarazioni mendaci decadra' dai benefici conseguenti al documento emanato sulla base delle dichiarazioni non veritiere. Si allega fotocopia del documento di identita' valido. data firma del candidato Allegato n. 2 Relativo a dichiarazione sostitutiva di certificazione ex art. 46 del decreto del Presidente della Repubblica n. 445/2000, inerente titoli posseduti dal candidato. DICHIARAZIONE SOSTITUTIVA DI CERTIFICAZIONE (ex art. 46 del decreto del Presidente della Repubblica n. 445/2000) La/Il sottoscritta/o nata/o il ............... a e residente in ............................ via n. .........., consapevole che in caso di dichiarazioni mendaci sara' punito, ai sensi del codice penale, secondo quanto prescritto dall'art. 76 del decreto del Presidente della Repubblica n. 445/2000 e che, qualora dal controllo effettuato, anche una volta instaurato il rapporto di lavoro con l'ARES 118, emerga la non veridicita' del contenuto di talune delle dichiarazioni rese, decadra' dai benefici conseguenti al provvedimento eventualmente emanato sulla base della dichiarazione non veritiera. DICHIARA Che DICHIARA Altresi' di essere a conoscenza che, ai sensi dell'art. 10 della legge n. 675/1996, i dati dichiarati saranno trattati dall'Azienda esclusivamente per finalita' inerenti alla gestione del rapporto di lavoro, dandone a tal fine il proprio consenso al trattamento ove assumano la connotazione di dati sensibili. Roma, li' FIRMA Allegato n. 3 Relativo a dichiarazione sostitutiva di atto di notorieta' ex art. 47 del decreto del Presidente della Repubblica n. 445/2000 inerente titoli di carriera relativi a servizi prestati dal candidato. DICHIARAZIONE SOSTITUTIVA DI ATTO DI NOTORIETA' (ex art. 47 del decreto del Presidente della Repubblica n. 445/2000) (da presentare unitamente a copia fotostatica non autenticata di un documento di identita' del sottoscrittore) La/Il sottoscritta/o nata/o a il .................... e residente in via n. .........., consapevole che in caso di dichiarazione mendace sara' punito, ai sensi del codice penale, secondo quanto prescritto dall'art. 76 del decreto del Presidente della Repubblica n. 445/2000 e che, qualora dal controllo effettuato emerga la non veridicita' del contenuto di talune delle dichiarazioni rese, decadra' dai benefici conseguenti al provvedimento eventualmente emanato sulla base della dichiarazione non veritiera. DICHIARA Che DICHIARA Altresi' di essere a conoscenza che, ai sensi dell'art. 10 della legge n. 675/1996, i dati dichiarati saranno trattati dall'Azienda esclusivamente per finalita' inerenti alla gestione del rapporto di lavoro, dandone a tal fine il proprio consenso al trattamento ove assumano la connotazione di dati sensibili. Roma li' FIRMA Allegato n. 4 Modalita' alternativa all'autenticazione di copie ex art. 19 decreto del Presidente della Repubblica n. 445/2000. (N.B.: in caso di presentazione di titoli in fotocopia la seguente dichiarazione deve essere apposta su ciascun documento, utilizzando la seguente dicitura ed allegando fotocopia del documento di identita' valido). Il/la sottoscritt... nat... a il ..............., dichiara, sotto la propria personale responsabilita', consapevole delle conseguenze di natura penale cui puo' incorrere in caso di dichiarazioni mendaci o di falsita' in atti ex art. 48 del decreto del Presidente della Repubblica n. 445/2000 e della conseguente possibile decadenza dai benefici prevista dall'art. 75 stesso decreto, che la presente fotocopia e' conforme all'originale in mio possesso. Data Firma non autenticata