Allegato 1

Fac-simile di domanda

                                  Al     Commissario    straordinario
                                  Azienda  ospedaliera  «Civile  M.P.
                                  Arezzo»  via G. Di Vittorio n. 51 -
                                  97100 Ragusa

    Il  sottoscritto  dott.  chiede  di  partecipare  alla  selezione
pubblica,  per titoli e colloquio, per il conferimento di un incarico
di  direttore  di  struttura complessa per la disciplina di , come da
avviso  pubblicato nella Gazzetta Ufficiale della Repubblica italiana
n. ...... del
    A  conoscenza  di  quanto prescritto dall'art. 76 del decreto del
Presidente   della   Repubblica   28 dicembre   2000,   n. 445  sulla
responsabilita'   penale   cui   puo'  andare  incontro  in  caso  di
dichiarazione  mendace,  sotto  la  propria personale responsabilita'
dichiara:
      1)  di  essere  nato  a  il e di risiedere attualmente a in via
n. ....;
      2) di essere in possesso della cittadinanza italiana (a);
      3) di essere iscritto nelle liste elettorali del comune di (b);
      4)  di  essere  nella  seguente  posizione  nei  riguardi degli
obblighi militari;
      5)  di  non  avere  riportato  condanne  penali oppure di avere
riportato le seguenti condanne (c);
      6) di essere in possesso dei requisiti specifici di ammissione:
        anzianita' di servizio;
        specializzazione in conseguito in data presso ;
      7)  di  essere  iscritto al n. .... dell'albo professionale dei
medici della provincia di a decorrere dal ;
      8)  di  avere prestato servizio, con rapporto d'impiego, presso
le seguenti pubbliche amministrazioni (d);
      9)  di  non  essere  stato destituito, dispensato o decaduto da
precedente impiego presso la pubblica amministrazione;
      10)  chiede  infine che ogni comunicazione relativa al presente
bando   venga  effettuata  al  seguente  indirizzo:  Il  sottoscritto
dichiara altresi' di autorizzare l'azienda al complessivo trattamento
dei  dati  personali  ai  sensi  del  decreto legislativo n. 196/2003
finalizzato  all'espletamento  della  procedura  dell'avviso  cui  e'
riferita  la presente domanda e a tal fine esplicitamente acconsente.
Si  allega  fotocopia  del  documento  d'identita'  valido.  Ai  fini
dell'ammissione e della valutazione di merito, il sottoscritto allega
n.  .... titoli o documenti, un elenco con la specifica dei documenti
e  titoli  presentati, e un curriculum professionale entrambi, questi
ultimi, datati e firmati.
    Data ..............
                                        (Firma per esteso)  .........

    (a)  Ovvero  indicare  i requisiti sostitutivi di cui all'art. 11
del  D.P.R.  20 dicembre  1979,  n. 761 (cittadini degli Stati membri
della Comunita' europea).
    (b)  In  caso  positivo  specificare  di  quale  comune;  in caso
negativo,   indicare   i   motivi   della   non  iscrizione  o  della
cancellazione dalle liste medesime.
    (c)  Specificare  quali  e  indicare  anche se sia stata concessa
amnistia, condono, indulto o perdono giudiziale.
    (d) Specificare la qualifica, i periodi e gli eventuali motivi di
cessazione.