Allegato 1 Fac-simile di domanda Al Commissario straordinario Azienda ospedaliera «Civile M.P. Arezzo» via G. Di Vittorio n. 51 - 97100 Ragusa Il sottoscritto dott. chiede di partecipare alla selezione pubblica, per titoli e colloquio, per il conferimento di un incarico di direttore di struttura complessa per la disciplina di , come da avviso pubblicato nella Gazzetta Ufficiale della Repubblica italiana n. ...... del A conoscenza di quanto prescritto dall'art. 76 del decreto del Presidente della Repubblica 28 dicembre 2000, n. 445 sulla responsabilita' penale cui puo' andare incontro in caso di dichiarazione mendace, sotto la propria personale responsabilita' dichiara: 1) di essere nato a il e di risiedere attualmente a in via n. ....; 2) di essere in possesso della cittadinanza italiana (a); 3) di essere iscritto nelle liste elettorali del comune di (b); 4) di essere nella seguente posizione nei riguardi degli obblighi militari; 5) di non avere riportato condanne penali oppure di avere riportato le seguenti condanne (c); 6) di essere in possesso dei requisiti specifici di ammissione: anzianita' di servizio; specializzazione in conseguito in data presso ; 7) di essere iscritto al n. .... dell'albo professionale dei medici della provincia di a decorrere dal ; 8) di avere prestato servizio, con rapporto d'impiego, presso le seguenti pubbliche amministrazioni (d); 9) di non essere stato destituito, dispensato o decaduto da precedente impiego presso la pubblica amministrazione; 10) chiede infine che ogni comunicazione relativa al presente bando venga effettuata al seguente indirizzo: Il sottoscritto dichiara altresi' di autorizzare l'azienda al complessivo trattamento dei dati personali ai sensi del decreto legislativo n. 196/2003 finalizzato all'espletamento della procedura dell'avviso cui e' riferita la presente domanda e a tal fine esplicitamente acconsente. Si allega fotocopia del documento d'identita' valido. Ai fini dell'ammissione e della valutazione di merito, il sottoscritto allega n. .... titoli o documenti, un elenco con la specifica dei documenti e titoli presentati, e un curriculum professionale entrambi, questi ultimi, datati e firmati. Data .............. (Firma per esteso) ......... (a) Ovvero indicare i requisiti sostitutivi di cui all'art. 11 del D.P.R. 20 dicembre 1979, n. 761 (cittadini degli Stati membri della Comunita' europea). (b) In caso positivo specificare di quale comune; in caso negativo, indicare i motivi della non iscrizione o della cancellazione dalle liste medesime. (c) Specificare quali e indicare anche se sia stata concessa amnistia, condono, indulto o perdono giudiziale. (d) Specificare la qualifica, i periodi e gli eventuali motivi di cessazione.