Schema di domanda
(da compilarsi su carta semplice)
Spett.le amministrazione dell'ente
ecclesiastico Ospedale generale
regionale «F. Miulli» - Strada
provinciale per Santeramo, km. 4,100 -
70021 Acquaviva delle Fonti.
Il sottoscritto .................................
Chiede
di essere ammess... a partecipare all'avviso pubblico per titoli e
colloquio, pubblicato nella Gazzetta Ufficiale n. 22 del 21 marzo
2006 per il conferimento di incarico di Direttore di Struttura
Complessa Disciplina di ..............
A tal fine dichiara, sotto la propria responsabilita' e
consapevole delle sanzioni penali previste dall'art. 76 del decreto
del Presidente della Repubblica n. 445/2000 per le ipotesi di
dichiarazioni mendaci:
1) di essere nat... a ............. il............. Cod.
Fisc..........;
2) di essere residente in ...................... Via
................;
3) di essere cittadin... italian... (se diversa, specificare di
quale Stato membro dell'Unione europea);
4) di essere iscritt... nelle liste elettorali del Comune di
..................(in caso di non iscrizione o di avvenuta
cancellazione dalle liste elettorali indicarne i motivi)
5) di non aver riportato condanne penali (in caso affermativo,
indicare le condanne riportate);
6) di essere in possesso della laurea in .................
conseguita in data ..................... presso l'Universita'
.......................;
7) di essere iscritto all'Albo professionale dell'ordine dei
medici-chirurghi della provincia di ........... dal .... al ...... n.
.......(in caso di iscrizione in Albo di Paese dell'unione Europea,
indicare quale);
8) di essere in possesso della specializzazione in
................. conseguita in data......................;
9) di essere in possesso dell'anzianita' di servizio di.....
anni nella posizione .................., di cui dal.......
al......... nella disciplina .................... e di essere in
servizio a tempo indeterminato alle dipendenze di
.............................;
10) di trovarsi per quanto riguarda gli obblighi di leva e del
servizio militare nella seguente posizione:........................;
11) di aver prestato servizio come ....... presso .............
dal ........... al ................(indicando le eventuali cause di
cessazione di precedenti rapporti di pubblico impiego);
12) di aver diritto, in quanto beneficiario della legge n.
104/1992, all'ausilio di.................;
13) di eleggere il proprio domicilio agli effetti di ogni
comunicazione relativa al presente concorso al seguente indirizzo,
impegnandosi a comunicare le eventuali variazioni: via
................. n. .... citta' ........... prov. .............. cap
...... tel. .......................
...l... sottoscritt... esprime il proprio consenso affinche' i
dati personali forniti con la presente richiesta possano essere
trattati, nel rispetto della legge n. 675/1996, per gli adempimenti
connessi alla presente procedura.
Si allega fotocopia fronte-retro del documento di identita' n.
..... rilasciato il .................... da ...................
Data .........................
................................
firma
DICHIARAZIONE SOSTITUTIVA DELL'ATTO DI NOTORIETA' (art. 47 del D.P.R.
28 dicembre 2000, n. 445)
...l... sottoscritt... ................. nat... ...............
il ..................... residente a ................ in via
.................... consapevole delle sanzioni penali richiamate
dall'art. 76 del citato decreto del Presidente della Repubblica nel
caso di dichiarazioni non veritiere, di formazione o uso di atti
falsi, sotto la propria responsabilita':
Dichiara
che le copie dei documenti sotto elencati, presentati con la domanda
di partecipazione all'avviso pubblico per il conferimento
dell'incarico di Direzione di struttura complessa di
................... sono conformi agli
originali........................;
altre dichiarazioni
Dichiaro di essere informato, ai sensi e per gli effetti di cui
all'art. 10 della legge n. 675/1996, che i dati personali raccolti
saranno trattati, anche con strumenti informativi, esclusivamente
nell'ambito del procedimento per il quale la presente dichiarazione
viene resa.
Data ..................
.........................
firma