Schema di domanda (da compilarsi su carta semplice)
Spett.le Amministrazione dell'Ente Ecclesiastico Ospedale generale
regionale «F. Miulli» - strada provinciale per Santeramo, km 4,100 -
70021 - Acquaviva delle fonti
Il sottoscritto
Chiede
di essere ammesso/a a partecipare all'avviso pubblico, per titoli e
colloquio, pubblicato nella Gazzetta Ufficiale n. ....... del per il
conferimento di incarico di direttore di struttura complessa -
disciplina di
A tal fine dichiara, sotto la propria responsabilita' e
consapevole delle sanzioni penali previste dall'art. 76 del decreto
del Presidente della Repubblica n. 445/2000 per le ipotesi di
dichiarazioni mendaci:
1) di essere nat...a il cod. fis. ;
2) di essere residente in via ;
3) di essere cittadin.. italian... (se diversa, specificare di
quale Stato membro dell'Unione europea);
4) di essere iscritt... nelle liste elettorali del Comune di ;
(in caso di non iscrizione o di avvenuta cancellazione dalle liste
elettorali indicarne i motivi);
5) di non aver riportato condanne penali (in caso affermativo,
indicare le condanne riportate);
6) di essere in possesso della laurea in conseguita in data
presso l'Universita' ;
7) di essere iscritto all'albo professionale dell'Ordine dei
medici-chirurghi della provincia di dal al n. ............ (in caso
di iscrizione in Albo di Paese dell'Unione europea, indicare quale);
8) di essere in possesso della specializzazione in conseguita in
data ;
9) di essere in possesso dell'anzianita' di servizio di anni
nella posizione di cui dal al nella disciplina
............................................ e di essere in servizio
a tempo indeterminato alle dipendenze di;
10) di trovarsi per quanto riguarda gli obblighi di leva e del
servizio militare nella seguente posizione: ;
11) di aver prestato servizio come presso dal al (indicando le
eventuali cause di cessazione di precedenti rapporti di pubblico
impiego);
12) di aver diritto, in quanto beneficiario della legge
n. 104/1992, all'ausilio di ;
13) di eleggere il proprio domicilio agli effetti di ogni
comunicazione relativa al presente concorso al seguente indirizzo,
impegnandosi a comunicare le eventuali variazioni: via n. citta'
prov. cap tel. .
...1.. sottoscritt... esprime il proprio consenso affinche' i
dati personali forniti con la presente richiesta possano essere
trattati, nel rispetto della L. n. 675/96, per gli adempimenti
connessi alla presente procedura.
Si allega fotocopia fronte-retro del documento di identita' n.
.................................. rilasciato il da
Data ...................................
Firma ............................................
DICHIARAZIONE SOSTITUTIVA DELL'ATTO DI NOTORIETA' (art. 47 del D.P.R.
28 dicembre 2000, n. 445)
Il/la sottoscritto/a nato/a il residente a in via consapevole
delle sanzioni penali richiamate dall'art. 76 del citato decreto del
Presidente della Repubblica nel caso di dichiarazioni non veritiere,
di formazione o uso di atti falsi, sotto la propria responsabilita':
Dichiara
che le copie dei documenti sotto elencati, presentati con la domanda
di partecipazione all'avviso pubblico per il conferimento
dell'incarico di direzione di struttura complessa di sono conformi
agli originali ;
altre dichiarazioni .
Dichiaro di essere informato, ai sensi e per gli effetti di cui
all'art. 10 della legge 675/96, che i dati personali raccolti saranno
trattati, anche con strumenti informativi, esclusivamente nell'ambito
del procedimento per il quale la presente dichiarazione viene resa.
Data e Firma ..............................................