Allegato
Fac-simile di domanda
(da compilarsi su carta semplice)
Al Direttore generale dell'A.S.L.
RM/A - Via Ariosto n. 3/9 - 00185 Roma
...l... sottoscritt... ..... (le donne coniugate devono indicare
prima il cognome da nubile, quindi il nome seguito dal cognome del
marito) chiede di essere ammess... alla selezione pubblica per il
conferimento di un incarico quinquennale di Direttore medico per la
direzione della U.O. «Direzione sanitaria dell'Ospedale Nuovo Regina
Margherita» area sanita' pubblica - disciplina Direzione medica di
Presidio ospedaliero pubblicato nella Gazzetta Ufficiale della
Repubblica italiana n. .......... del ....................
A tal fine, ai sensi degli articoli 46 e 47 del decreto del
Presidente della Repubblica n. 445/2000, consapevole delle
responsabilita' penali previste dall'art. 76 del decreto del
Presidente della Repubblica n. 445/2002 e dagli articoli 483, 489,
495 e 496 del codice penale, cui incorrerebbe in caso di
dichiarazioni false e mendaci, dichiara:
1) di essere nat... a ..... il
.......................................;
2) di essere residente in ..... via/piazza .....c.a.p.
....................;
3) di essere in possesso della cittadinanza italian... .....
........................ (specificare se italiana o di quale altro
Paese membro dell'Unione europea);
4) di essere iscritt... nelle liste elettorali del comune di
..... ........................... (oppure di non essere iscritt...
per il seguente motivo .....);
5) di non aver riportato condanne penali (oppure di aver
riportato le seguenti condanne penali .....);
6) di essere in possesso della laurea in medicina, conseguita
in data .................... presso .....;
7) di essere in possesso della specializzazione nella
disciplina di ..... conseguita in data ............... presso
.........................................;
8) di essere iscritto al n. .......... dell'Albo dell'Ordine
dei medici della provincia di
........................................;
9) di aver prestato servizio presso le seguenti pubbliche
amministrazioni (ovvero di non avere mai prestato servizio presso
pubbliche amministrazioni):
- dal ............... al ............... presso ..... nella
qualifica ..... e disciplina di .....;
10) di trovarsi per quanto riguarda gli obblighi di leva e del
servizio militare nella seguente posizione: .....;
11) chiede che ogni comunicazione relativa al presente Avviso
venga inviata al seguente indirizzo :
via ..... n. .......... (c.a.p.) .................... telefono
....................; riservandosi di comunicare tempestivamente ogni
eventuale variazione dello stesso all'Azienda USL RM/A, U.O.
Procedure selettive, mobilita', contratti individuali di lavoro e
AA.GG. via Ariosto n. 3/9 - 00185 Roma.
Allega: Curriculum formativo e professionale datato firmato, un
elenco in triplice copia dei documenti, titoli e pubblicazioni
presentati per la partecipazione al presente avviso pubblico.
Dichiara inoltre di aver preso visione del bando di avviso
pubblico e di sottostare a tutte le condizioni in esso stabilite.
La presentazione della domanda di partecipazione all'avviso in
oggetto implica il consenso al trattamento dei propri dai dati
personali e sensibili legge n. 196/2003.
Data .....
Firma (non autenticata) .....