Allegato Schema di domanda - da scrivere a macchina o in stampatello leggibile in carta semplice Al Direttore generale azienda ospedaliera di Padova Il/La sottoscritto/a ..... nato/a a ..... il ..... e residente a ..... chiede di partecipare all'Avviso pubblico, per il conferimento di incarico quinquennale di Direttore di struttura complessa profilo prof.le medici - disciplina ..... per l'U.O.C di ..... A tal fine dichiara, sotto la propria responsabilita' ai sensi articoli 46 e 47 e 19 decreto del Presidente della Repubblica n. 445/2000, consapevole delle sanzioni civili e penali previste dall'art. 76 per le ipotesi di falsita' in atti, quanto segue: a) di essere in possesso della cittadinanza italiana (ovvero indicare i requisiti sostitutivi della cittadinanza italiana); b) di essere iscritto nelle liste elettorali del comune di ..... ..... (ovvero precisare i motivi della non iscrizione o della cancellazione dalle liste elettorali); c) di non avere riportato condanne penali (ovvero precisare le condanne penali riportate); d) di essere in possesso dei requisiti richiesti dal presente bando (indicare precisamente quali e/o allegare fotocopia dei certificati); - di essere iscritto all'albo dell'Ordine dei medici dal .....; e) di avere prestato servizio militare in qualita' di ..... ..... dal ..... al ..... (i candidati che non hanno prestato servizio militare preciseranno la loro posizione nei requisiti di' detto obbligo); f) di avere prestato servizio presso pubbliche amministrazioni/privati (indicare in modo dettagliato i servizi prestati precisando la tipologia del rapporto di lavoro, sede di lavoro, qualifiche rivestite e disciplina, data iniziale e finale, aspettative, part-time ecc. o/e allegare una fotocopia dei certificati di servizio); (5) g) di dare il consenso all'utilizzo dei dati personali ai sensi decreto legislativo n. 196/2003. h) dichiarazione sostitutiva atto di notorieta' (art. 47 e art. 19 decreto del Presidente della Repubblica n. 445/2000) consapevole delle sanzioni previste dall'art. 76 del decreto del Presidente della Repubblica n. 445/2000 per le ipotesi di falsita' in atti e dichiarazioni mendaci ivi indicate, sotto la mia personale responsabilita' dichiaro che le copie allegate sono conformi all'originale - elencarle singolarmente di seguito: 1) .....; 2) .....; 3) ..... Tale dichiarazione puo' essere resa contestualmente alla domanda ovvero redatta in un foglio a parte). Allegare la fotocopia di un valido documento di identita' personale. Chiede, infine, che ogni comunicazione relativa alla presente domanda, venga fatta al seguente ed unico indirizzo: dott. ..... via ..... c.a.p. ............. comune ..... provincia ..... telefono ...... Data ..... Firma .....(per esteso) Note: 5) indicare le cause della risoluzione dei precedenti rapporti di pubblico impiego. ad es.: dimissioni volontarie, scadenza del termine (nel caso di rapporto a tempo determinato).