Allegato
Schema di domanda - da scrivere
a macchina o in stampatello leggibile
in carta semplice
                              Al     Direttore    generale    azienda
                              ospedaliera di Padova
    Il/La sottoscritto/a ..... nato/a a .....
il ..... e residente a .....
chiede  di  partecipare  all'Avviso  pubblico, per il conferimento di
incarico  quinquennale  di  Direttore  di struttura complessa profilo
prof.le medici - disciplina ..... per l'U.O.C di .....
    A  tal  fine  dichiara, sotto la propria responsabilita' ai sensi
articoli 46  e  47  e  19  decreto  del  Presidente  della Repubblica
n. 445/2000,  consapevole  delle  sanzioni  civili  e penali previste
dall'art. 76 per le ipotesi di falsita' in atti, quanto segue:
      a)  di  essere  in possesso della cittadinanza italiana (ovvero
indicare i requisiti sostitutivi della cittadinanza italiana);
      b)  di  essere  iscritto  nelle  liste elettorali del comune di
.....  .....  (ovvero precisare i motivi della non iscrizione o della
cancellazione dalle liste elettorali);
      c)  di non avere riportato condanne penali (ovvero precisare le
condanne penali riportate);
      d)  di  essere in possesso dei requisiti richiesti dal presente
bando   (indicare  precisamente  quali  e/o  allegare  fotocopia  dei
certificati);
        -  di  essere  iscritto  all'albo  dell'Ordine dei medici dal
.....;
      e)  di  avere  prestato  servizio militare in qualita' di .....
..... dal ..... al ..... (i candidati che non hanno prestato servizio
militare  preciseranno  la  loro  posizione  nei  requisiti di' detto
obbligo);
      f)    di    avere    prestato    servizio    presso   pubbliche
amministrazioni/privati  (indicare  in  modo  dettagliato  i  servizi
prestati  precisando  la  tipologia  del  rapporto di lavoro, sede di
lavoro,  qualifiche  rivestite  e disciplina, data iniziale e finale,
aspettative,   part-time   ecc.   o/e   allegare  una  fotocopia  dei
certificati di servizio); (5)
      g) di dare il consenso all'utilizzo dei dati personali ai sensi
decreto legislativo n. 196/2003.
      h)  dichiarazione  sostitutiva  atto  di  notorieta' (art. 47 e
art. 19   decreto   del   Presidente  della  Repubblica  n. 445/2000)
consapevole  delle  sanzioni  previste  dall'art. 76  del decreto del
Presidente della Repubblica n. 445/2000 per le ipotesi di falsita' in
atti  e  dichiarazioni  mendaci  ivi indicate, sotto la mia personale
responsabilita'   dichiaro   che  le  copie  allegate  sono  conformi
all'originale - elencarle singolarmente di seguito:
        1) .....;
        2) .....;
        3) .....
    Tale  dichiarazione puo' essere resa contestualmente alla domanda
ovvero redatta in un foglio a parte).
    Allegare  la  fotocopia  di  un  valido  documento  di  identita'
personale.
    Chiede,  infine,  che  ogni  comunicazione relativa alla presente
domanda, venga fatta al seguente ed unico indirizzo:
      dott.   .....  via  .....  c.a.p.  .............  comune  .....
provincia ..... telefono ......
      Data .....
                              Firma .....(per esteso)
Note:
      5)  indicare le cause della risoluzione dei precedenti rapporti
di  pubblico  impiego.  ad  es.:  dimissioni volontarie, scadenza del
termine (nel caso di rapporto a tempo determinato).