Allegato A
Modello di domanda
(da presentare in carta semplice)
Al Direttore amministrativo
dell'Universita' degli studi della
Basilicata - Ufficio reclutamento - Via
Nazario Sauro n. 85 - 85100 Potenza
...l... sottoscritt... (cognome).......................
(nome)............... nat... a ..................... (Provincia
di.............) il.................. e residente a
.........(Provincia di.............) via .................. n.
......... (C.a.p. ..............) codice fiscale
....................... chiede di essere ammess...... a partecipare
alla selezione pubblica, per titoli ed esami, per il reclutamento di
una unita' di personale da assumere con rapporto di lavoro a tempo
determinato e pieno per un anno rinnovabile, per mansioni
corrispondenti alla categoria C, posizione economica C1 - area
amministrativa - per la realizzazione del progetto dell'ufficio
stipendi: «Gestione del trattamento economico del personale docente
anche a contratto, gestione degli adempimenti contributivi presso
l'INPDAP e l'INPS, gestione dell'anagrafe delle prestazioni rese dal
personale rientranti e non tra i compiti e doveri d'ufficio» presso
l'Universita' degli studi della Basilicata - Potenza, bandita con
P.D.A. n. 231 del 10 aprile 2006, pubblicato nella Gazzetta Ufficiale
- 4ª serie speciale «Concorsi ed esami» - n. ...... del
A tal fine, ai sensi degli articoli 46 e 47 del decreto del
Presidente della Repubblica n. 445/2000 e consapevole che le
dichiarazioni mendaci sono punite ai sensi del codice penale e delle
leggi speciali in materia, secondo le disposizioni richiamate
dall'art. 76 del decreto del Presidente della Repubblica n. 445/2000;
Dichiara:
1) di essere in possesso della
cittadinanza......................;
2) di essere iscritto nelle liste elettorali del comune
di...................... (in caso di non iscrizione o avvenuta
cancellazione dalle liste elettorali, indicarne i motivi);
3) di non aver riportato condanne penali; ovvero, di avere i
seguenti procedimenti e processi penali
pendenti:........................... ;
4) di godere dei diritti civili e politici;
5) di essere in possesso del seguente titolo di studio: diploma
quinquennale....................., rilasciato dall'Istituto
..................... conseguito in data ............... con
voto............
Per i titoli di studio stranieri: equipollente al seguente titolo
di studio italiano: ........................;
6) di trovarsi nella seguente posizione nei riguardi degli
obblighi militari............................;
7) di non essere stato destituito o dispensato dall'impiego
presso una pubblica amministrazione per persistente insufficiente
rendimento, ovvero di non essere stato dichiarato decaduto da un
impiego statale, ai sensi dell'art. 127, primo comma, lettera d) del
decreto del Presidente della Repubblica 10 gennaio 1957, n. 3, per
aver conseguito l'impiego mediante la produzione di documenti falsi o
viziati da invalidita' insanabile ovvero di non aver subito la
risoluzione del rapporto di impiego per motivi disciplinari, compresi
quelli di cui all'art. 21 del decreto legislativo n. 29/1993;
8) di essere fisicamente idoneo all'impiego per il quale
concorre;
9) di eleggere agli effetti della selezione in parola il proprio
recapito in ....................... C.a.p. .................... via
...................... n. ........., telefono....................
riservandosi di comunicare tempestivamente a codesta Universita' ogni
eventuale variazione del recapito medesimo.
Desidera scegliere la seguente lingua straniera:
Inglese Francese
Solamente per i cittadini appartenenti ad altro Stato dell'Unione
europea:
9) di godere dei diritti civili e politici nello stato di
appartenenza o di provenienza:
SI;
NO per i seguenti motivi; ............................
(barrare la casella interessata)
10) di avere adeguata conoscenza della lingua italiana.
Il sottoscritto dichiara, sotto la sua personale responsabilita',
che quanto su affermato corrisponde a verita' e si obbliga a
comprovarlo mediante la presentazione dei prescritti documenti nei
termini e con le modalita' stabilite nel bando o su richiesta
dell'Amministrazione.
Il sottoscritto allega alla presente domanda:
copia fotostatica di un valido documento di identita' e del
codice fiscale;
documenti e titoli ritenuti utili ai fini della selezione;
elenco dettagliato di tutti i titoli e documenti presentati che
il candidato ritiene utili ai fini della selezione;
certificato rilasciato dalla struttura sanitaria pubblica
competente per territorio attestante l'ausilio necessario e la
necessita' di tempi aggiuntivi per l'espletamento delle prove (per i
candidati portatori di handicap).
Il sottoscritto esprime il proprio consenso affinche' i dati
forniti possano essere trattati nel rispetto della legge n. 675/1996,
e successive modificazioni ed integrazioni per gli adempimenti
connessi alla presente procedura.
Data, ...............
Il dichiarante *
..................
Spazio riservato a coloro che intendono fruire dei benefici previsti
dall'art. 20 della legge 5 febbraio 1992, n. 104
...l... sottoscritt... dichiara di essere portatore di handicap
ai sensi dell'art. 3 della legge 5 febbraio 1992, n. 104 e pertanto
dichiara di avere necessita' del seguente ausilio nel corso dello
svolgimento delle prove: .................. e dei seguenti tempi
aggiuntivi: ......................
Data, .....................
Il dichiarante *
..................
* La presente dichiarazione non necessita dell'autenticazione
della firma ai sensi dell'art. 39, comma 1, del decreto del
Presidente della Repubblica n. 445/2000.