Allegato Fac-simile di domanda Esente da bollo Al direttore generale c/o Area Gestione Risorse Umane - Settore Assunzioni e Dotazione Organica A.O.U.P. - Via Montegrappa, 58 - 90128 Palermo Il sottoscritto/a ................. nato/a a ............... (prov. di..........) il .............. e residente in ..........(prov. di .........) c.a.p. ................ via ............... n. tel.................. C h i e d e Di poter partecipare al concorso pubblico, per titoli ed esami per la copertura di dodici posti di personale da assumere con contratto a tempo determinato di durata biennale, eventualmente rinnovabile, nel limite massimo previsto dall'art. 19, comma 6 del C.C.N.L. Universita' 1998-2001 cosi' come modificato dall'art. 6, comma 5, del C.C.N.L. 2002-2005, di Categoria «C» posizione economica «C1», profilo assistente socio sanitario (Tecnico di Laboratorio Biomedico), equiparato a «Collaboratore Professionale Sanitario Tecnico di Laboratorio Biomedico» Cat. «D» Contratto Collettivo Nazionale del Servizio Sanitario Nazionale. A tal fine, consapevole delle sanzioni penali previste dall'art. 76 del decreto del Presidente della Repubblica 445/2000 per il caso di dichiarazione mendace e falsita' in atti, dichiara: di essere in possesso della cittadinanza italiana; di essere (per i cittadini appartenenti a uno dei Paesi dell'Unione europea) cittadino/a dello Stato di...................... di essere iscritto/a nelle liste elettorali del comune di...............; di non essere iscritto/a nelle liste elettorali per il seguente motivo ................................; di non avere subito condanne penali e di non avere procedimenti penali in corso .................................; di avere subito le seguenti condanne penali.......................... ; di avere i seguenti procedimenti penali in corso......................; di essere in possesso dei seguenti titoli di studio ............................ conseguiti presso ................. il ..........; di essere iscritto all'albo professionale della Provincia di ................... dal ................. al n..................... ; di avere prestato i seguenti servizi con la qualifica analoga a quelli dei posti messi a concorso (da descrivere dettagliatamente) alle dipendenze di pubbliche amministrazioni: .............. periodo .............. livello...................... posizione ................ funzionale/qualifica.................... reparto di ..................... con rapporto di lavoro a tempo pieno/part-time (percentuale lavorativa ...........................); che per i succitati servizi non ricorrono le condizioni di cui all'art. 46 del decreto del Presidente della Repubblica n. 761/1979 o che per i succitati servizi ricorrono le condizioni di cui all'art. 46 del decreto del Presidente della Repubblica n. 761/1979. La misura della riduzione del punteggio e' pari a .............................; di avere fruito dei seguenti periodi di aspettativa senza assegni: dal ..................al ................per i seguenti motivi .............................; che la lingua straniera prescelta e' la seguente...................... ; di non essere stato destituito/a o dispensato/a dall'impiego presso una pubblica amministrazione; di essere fisicamente idoneo/a allo svolgimento delle mansioni relative al posto messo a concorso; di appartenere a categorie con diritto a preferenze o precedenze ai sensi della normativa vigente:................................ ; che ogni eventuale comunicazione relativa alla presente domanda sia fatta al seguente indirizzo, impegnandosi a comunicare le eventuali successive variazioni. Cognome ............. Nome ................ Via/Piazza ................ n. ...... c.a.p................ Citta'............. Prov. ....... Tel. ........ Che le copie dei documenti allegati alla presente istanza, numerati da 1 a .......... sono conformi agli originali, ai sensi dell'art. 19 del decreto del Presidente della Repubblica n. 445/2000. Il sottoscritto esprime il proprio consenso affinche' i dati personali possono essere trattati, nel rispetto della legge n. 675/96, per gli adempimenti connessi al presente concorso. Data .................. Firma ..........................