Fac-simile della domanda di ammissione all'avviso pubblico per il
conferimento di un incarico di direzione dell'unita' operativa
complessa medicina generale per l'Ospedale S. Spirito nell'ambito del
dipartimento di medicina - disciplina medicina interna - area medica
e delle specialita' mediche.
Al direttore generale dell'azienda
U.S.L. Roma/E
Il sottoscritto ........................ (cognome e nome) nato a
.................... il .................. e residente
in................ via ...................... n. ........... c.a.p.
citta' .................... (prov..........) .............., chiede
di essere ammesso all'avviso pubblico per il conferimento
dell'incarico di direttore dell'U.O.C. medicina generale per
l'Ospedale S. Spirito nell'ambito del dipartimento di medicina -
disciplina medicina interna - area medica e delle specialita'
mediche, indetto da codesta azienda e pertanto dichiara sotto la
propria responsabilita', consapevole della responsabilita' penale cui
puo' incorrere in caso di dichiarazione mendace e di falsita' in atti
(articoli 483/495 e 496 c.p.) e sulla decadenza dei benefici
eventualmente conseguenti al provvedimento emanato sulla base di
dichiarazioni non veritiere:
di essere cittadino italiano (o di uno Stato dell'Unione
europea) (1);
di essere iscritto nelle liste elettorali del comune di
..................... (2) e di godere dei diritti civili e politici
(6).................................;
di non aver riportato condanne penali (3);
di essere in possesso del diploma di laurea in medicina
conseguito il ....................... presso
........................;
di essere iscritto all'albo dell'ordine dei medici della
provincia di .................................;
di essere in possesso dei seguenti requisiti specifici:
anzianita' di servizio di .....................;
specializzazione in ................ conseguita il
............... presso ...................................;
di essere in posizione regolare nei confronti degli obblighi
militari (per i candidati uomini) (4);
(dichiarare eventuali servizi espletati e le cause di eventuali
risoluzioni di rapporti di lavoro)(5).
Alla presente unisce:
curriculum datato e firmato;
elenco in triplice copia dei documenti e titoli allegati che,
ove in semplice fotocopia, sono dichiarati, sotto la propria
responsabilita' ex decreto del Presidente della Repubblica
n. 445/2000, conformi agli originali;
documenti e titoli di cui al suddetto elenco.
Il sottoscritto autorizza infine, ai sensi del decreto
legislativo n. 196/2003, l'azienda USL RM/E al trattamento di tutti i
dati personali forniti con la presente istanza e formati
successivamente nell'ambito dello svolgimento dell'avviso e
nell'eventuale instaurazione del rapporto di lavoro per le finalita'
espresse nell'art. 4.
Data......................
Firma (non autenticata)
Dopo la firma si prega di ripetere l'indirizzo presso il quale si
desidera ricevere la corrispondenza relativa all'espletamento
dell'avviso, anche se gia' indicato nella domanda.
Legenda:
(1) ovvero indicare i requisiti sostitutivi della cittadinanza
italiana;
(2) ovvero precisare i motivi della non iscrizione o della
cancellazione dalle liste elettorali,
(3) ovvero precisare le condanne penali riportate, anche se sia
stato concesso, indulto, condono e perdono giudiziale;
(4) i candidati che non hanno prestato servizio militare
preciseranno la foro posizione nei riguardi di detto obbligo;
(5) indicare le cause della risoluzione dei precedenti rapporti
di pubblico impiego, ad esempio: dimissioni volontarie, scadenza dei
termine (nel caso di rapporto a tempo determinato);
(6) se cittadino non italiano, dichiarazione di godimento dei
diritti civili e politici nello stato di appartenenza o di
provenienza.
Avvertenze
I documenti ed i titoli possono essere allegati in originale o in
copia autenticata.
In caso di presentazione di fotocopie non autenticate, occorre
dichiararne la conformita' agli originali nel contesto della domanda,
come indicato nel fac-simile, ovvero utilizzando l'unito modello di
dichiarazione sostitutiva di certificazione, oppure scrivendo in
calce a ciascuna fotocopia, la seguente dichiarazione datata e
firmata: Il sottoscritto ...................... (cognome e nome),
nato a ...................... il .............., dichiara sotto la
propria responsabilita', ai sensi del decreto del Presidente della
Repubblica n. 445/2000, che la presente fotocopia e' conforme
all'originale in suo possesso.
Dichiarazione sostitutiva di certificazione (art. 46 ex decreto del
Presidente della Repubblica n. 445/2000)
o
Dichiarazione sostitutiva dell'atto di notorieta' (art. 47 ex decreto
del Presidente della Repubblica n. 445/2000)
Il sottoscritto .................., nato a ................ il
................ residente a ............... (prov. ........) via
......................., consapevole di quanto prescritto
dall'art. 76 del decreto del Presidente della Repubblica 28 dicembre
2000, n. 445, sulla responsabilita' penale cui puo' andare incontro
in caso di dichiarazione mendace e di falsita' in atti (articoli 483,
495 e 496 dei codice penale) e sulla decadenza dei benefici
eventualmente conseguenti al provvedimento emanato sulla base di
dichiarazioni non veritiere, e sotto la propria personale
responsabilita'.
Dichiara:
...........................................................
(in caso di insufficiente spazio a disposizione continuare
l'elencazione su un foglio allegato specificando che trattasi di
integrazione della dichiarazione).
altre dichiarazioni:
............................................................
Data ..................
Il dichiarante ...................................
(firma per esteso e leggibile)