Allegato 1 Al direttore generale dell'azienda ospedaliera San Filippo Neri - Piazza S. Maria della Pieta', 5 - 00135 Roma ..l.. sottoscritt.. (le candidate coniugate dovranno indicare il proprio cognome da nubile al quale eventualmente aggiungere il cognome del marito) chiede di essere ammess.. a partecipare all'avviso pubblico, per titoli e colloquio, pubblicato ...... per il conferimento di un incarico della durata triennale di dirigente della struttura complessa Servizio per l'assistenza infermieristica e ostetrica dell'azienda ospedaliera San Filippo Neri di Roma. A tal fine il/la sottoscritt.. dichiara, sotto la propria responsabilita', consapevole delle prescrizioni di cui all'art. 76 del decreto del Presidente della Repubblica n. 445/2000: 1) di essere nat.. a il ..........; 2) di essere residente in , via/piazza n. ......., c.a.p. ............; 3) di essere in possesso della cittadinanza italiana o equiparata, ovvero di quella di altro Stato membro dell'Unione europea; 4) di essere iscritt.. nelle liste elettorali del comune di (ovvero i motivi della non iscrizione o della cancellazione dalle liste medesime, ovvero per i cittadini di cui al precedente punto 3 di godere dei diritti civili e politici nello Stato di appartenenza o provenienza, ovvero i motivi che impediscono e ne limitano il godimento); 5) di non aver riportato condanne penali (oppure di aver riportato le seguenti condanne penali ) e di non avere procedimenti penali pendenti; 6) di possedere l'idoneita' fisica specifica all'impiego; 7) di essere in possesso della laurea specialistica in scienze infermieristiche di cui al decreto del Ministro dell'universita' e della ricerca scientifica e tecnologica 2 aprile 2001; conseguita il ............, presso ; 8) di essere in possesso di esperienza professionale con rapporto di lavoro dipendente in strutture del Servizio sanitario nazionale non inferiore a cinque anni maturata nella categoria D, ivi compreso il livello economico DS, dello specifico profilo professionale, oppure, di aver ricoperto incarico dirigenziale presso strutture del SSN ai sensi dell'art. 7 della legge 10 agosto 2000, n. 251 e successive integrazioni e modificazioni; 9) di essere iscritto all'albo dell'ordine dei della provincia di dal .................. con n. .......................; 10) di avere adeguata conoscenza della lingua italiana (per i cittadini appartenenti all'U.E.); 11) di essere riguardo agli obblighi militari nella seguente posizione: ; 12) di avere oppure di non avere prestato servizio presso le seguenti pubbliche amministrazioni (indicando le eventuali cause di cessazione del rapporto di lavoro) dal al presso con sede in profilo professionale ; 13) di non essere stato/a destituito/a dall'impiego presso una pubblica amministrazione ovvero non essere stato dichiarato/a decaduto/a da altro impiego statale, ai sensi dell'art. 127, lettera d), del decreto del Presidente della Repubblica n. 3/1957 per aver conseguito l'impiego mediante produzione di documenti falsi o viziati da invalidita' insanabile; 14) di dare il proprio consenso affinche' i dati personali forniti possano essere trattati nel rispetto del decreto legislativo n. 196/2003, per gli adempimenti connessi al presente concorso; 15) di eleggere ai fini del presente avviso il proprio domicilio al seguente indirizzo: c.a.p. ............ e n. tel. , impegnandosi a comunicare le eventuali variazioni successive e riconoscendo che l'azienda non assume alcuna responsabilita' in caso di irreperibilita' del destinatario. Data, Firma,