Allegato 1

Al  direttore  generale  dell'azienda  ospedaliera San Filippo Neri -
Piazza S. Maria della Pieta', 5 - 00135 Roma
    ..l..  sottoscritt.. (le candidate coniugate dovranno indicare il
proprio  cognome  da  nubile  al  quale  eventualmente  aggiungere il
cognome   del   marito)  chiede  di  essere  ammess..  a  partecipare
all'avviso pubblico, per titoli e colloquio, pubblicato ...... per il
conferimento di un incarico della durata triennale di dirigente della
struttura  complessa  Servizio  per  l'assistenza  infermieristica  e
ostetrica dell'azienda ospedaliera San Filippo Neri di Roma.
    A  tal  fine  il/la  sottoscritt..  dichiara,  sotto  la  propria
responsabilita',  consapevole  delle  prescrizioni di cui all'art. 76
del decreto del Presidente della Repubblica n. 445/2000:
      1) di essere nat.. a il ..........;
      2)  di  essere  residente  in  ,  via/piazza n. ......., c.a.p.
............;
      3)   di  essere  in  possesso  della  cittadinanza  italiana  o
equiparata,  ovvero  di  quella  di  altro  Stato  membro dell'Unione
europea;
      4)  di  essere  iscritt..  nelle liste elettorali del comune di
(ovvero  i  motivi  della  non iscrizione o della cancellazione dalle
liste  medesime,  ovvero per i cittadini di cui al precedente punto 3
di godere dei diritti civili e politici nello Stato di appartenenza o
provenienza,  ovvero  i  motivi  che  impediscono  e  ne  limitano il
godimento);
      5)  di  non  aver  riportato  condanne  penali  (oppure di aver
riportato  le  seguenti condanne penali ) e di non avere procedimenti
penali pendenti;
      6) di possedere l'idoneita' fisica specifica all'impiego;
      7)  di essere in possesso della laurea specialistica in scienze
infermieristiche  di  cui  al decreto del Ministro dell'universita' e
della  ricerca scientifica e tecnologica 2 aprile 2001; conseguita il
............, presso ;
      8)  di  essere  in  possesso  di  esperienza  professionale con
rapporto  di  lavoro  dipendente  in strutture del Servizio sanitario
nazionale non inferiore a cinque anni maturata nella categoria D, ivi
compreso   il   livello   economico   DS,   dello  specifico  profilo
professionale, oppure, di aver ricoperto incarico dirigenziale presso
strutture  del  SSN  ai sensi dell'art. 7 della legge 10 agosto 2000,
n. 251 e successive integrazioni e modificazioni;
      9)  di essere iscritto all'albo dell'ordine dei della provincia
di dal .................. con n. .......................;
      10)  di  avere adeguata conoscenza della lingua italiana (per i
cittadini appartenenti all'U.E.);
      11)  di  essere  riguardo agli obblighi militari nella seguente
posizione: ;
      12)  di  avere  oppure di non avere prestato servizio presso le
seguenti  pubbliche  amministrazioni (indicando le eventuali cause di
cessazione  del rapporto di lavoro) dal al presso con sede in profilo
professionale ;
      13)  di non essere stato/a destituito/a dall'impiego presso una
pubblica   amministrazione   ovvero  non  essere  stato  dichiarato/a
decaduto/a  da altro impiego statale, ai sensi dell'art. 127, lettera
d),  del  decreto  del Presidente della Repubblica n. 3/1957 per aver
conseguito l'impiego mediante produzione di documenti falsi o viziati
da invalidita' insanabile;
      14)  di  dare  il  proprio  consenso affinche' i dati personali
forniti  possano essere trattati nel rispetto del decreto legislativo
n. 196/2003, per gli adempimenti connessi al presente concorso;
      15)  di  eleggere  ai  fini  del  presente  avviso  il  proprio
domicilio  al  seguente  indirizzo:  c.a.p.  ............ e n. tel. ,
impegnandosi  a  comunicare  le  eventuali  variazioni  successive  e
riconoscendo  che l'azienda non assume alcuna responsabilita' in caso
di irreperibilita' del destinatario.
        Data,
                                                               Firma,