Al direttore generale dell'Azienda
ospedaliera «Ospedale San
Salvatore» - Viale Trieste, 391 -
61100 Pesaro
Il/La sottoscritto/a chiede di essere ammesso/a a partecipare
all'avviso per il conferimento dell'incarico quinquennale di
dirigente di struttura complessa - disciplina di cardiologia.
A tal fine dichiara sotto la propria responsabilita':
1) di essere nato/a a il ...........;
2) di essere residente a c.a.p. ........ via n. ....... tel.
................;
3) di essere in possesso della cittadinanza italiana (o
equivalente);
4) di essere iscritto/a nelle liste elettorali del comune di
(prov. ............) (indicare i motivi della eventuale non
iscrizione o cancellazione);
5) di non avere riportato condanne penali (in caso positivo,
indicare quali) ;
6) di essere in possesso dei requisiti specifici di ammissione:
;
7) di trovarsi nei confronti degli obblighi militari nella
seguente posizione ;
8) di avere prestato i seguenti servizi presso pubbliche
amministrazioni (con specificate le cause di risoluzione): ,
9) di prestare consenso al trattamento dei dati personali
(legge n. 196/2003).
Chiede inoltre che ogni eventuale comunicazione venga fatta al
seguente indirizzo:
Allega i seguenti documenti:
curriculum datato e firmato;
elenco in triplice copia dei documenti e di titoli prodotti;
Data, .............
Firma ..............
DICHIARAZIONE SOSTITUTIVA DI NOTORIETA'
Concernente fatti, stati o qualita' personali a diretta conoscenza
dell'interessato (articoli 19 e 47, D.P.R. n. 445/2000)
Il sottoscritto nato a il .................. residente in via
consapevole delle sanzioni penali previste dall'art. 26, legge 4
gennaio 1968, n. 15, per le dichiarazioni mendaci e nelle ipotesi di
falsita' in atti. Consapevole altresi' di incorrere nella decadenza
dai benefici eventualmente conseguenti al provvedimento emanato
dall'Amministrazione, qualora in sede di controllo emerga la non
veridicita' del contenuto della dichiarazione, sotto la propria
responsabilita' dichiara che le fotocopie dei seguenti documenti:
..................................................................
..................................................................
..................................................................
..................................................................
sono la riproduzione totale o parziale dei corrispondenti originali
in mio possesso.
(Luogo e data) ...........
(Il dichiarante) ..............
Si allega fotocopia del documento di riconoscimento in corso di
validita'.
DICHIARAZIONE SOSTITUTIVA DI NOTORIETA'
Concernente fatti, stati o qualita' personali a diretta conoscenza
dell'interessato (articoli 19 e 47, D.P.R. n. 445/2000)
Il sottoscritto nato a il .................. residente in via
consapevole delle sanzioni penali previste dall'art. 76, decreto del
Presidente della Repubblica 28 dicembre 2000, n. 445, per le
dichiarazioni mendaci e nelle ipotesi di falsita' in atti.
Consapevole altresi' di incorrere nella decadenza dai benefici
eventualmente conseguenti al provvedimento emanato
dall'Amministrazione, qualora in sede di controllo emerga la non
veridicita' del contenuto della dichiarazione, sotto la propria
responsabilita' dichiara
..................................................................
..................................................................
..................................................................
..................................................................
(Luogo e data) .........
(Il dichiarante) ...........
Si allega fotocopia del documento di identita' in corso di
validita'