Allegato A

(Schema  esemplificativo  della  domanda  da compilarsi possibilmente
dattiloscritta)
Istituto  superiore  di  sanita'  - All'Ufficio VI - Reclutamento del
personale e borse di studio - Viale Regina Elena n. 299 - 00161 Roma
    Il  sottoscritto  (cognome  e  nome;  le  donne coniugate debbono
indicare  prima  il  proprio cognome, poi il nome e quindi il cognome
del   marito)   nato  a  ................................  (prov.  di
....................)  il  ...............  e  residente in (prov. di
....................)  c.a.p.  ................... via n. ..........,
chiede  di  essere  ammesso  a  partecipare al pubblico concorso, per
titoli   ed   esami,  per  l'assunzione  a  tempo  indeterminato,  di
n. .......... unita' di personale con il profilo di operatore tecnico
in  prova  -  VIII  livello  professionale dell'Istituto superiore di
sanita',  indetto  per il Dipartimento/Centro nazionale , di cui alla
lettera  ..........  dell'art. 1  del bando pubblicato nella Gazzetta
Ufficiale - 4ª serie speciale - n. .......... del ...................
    Dichiara sotto la propria responsabilita' che:
      1) e' cittadino (a);
      2)  gode  dei  diritti  politici  essendo  iscritto nelle liste
elettorali del comune di (b);
      3)  non  ha  riportato condanne penali e non e' destinatario di
provvedimenti che riguardano l'applicazione di misure di prevenzione,
di  decisioni  civili  e di provvedimenti amministrativi iscritti nel
casellario giudiziale ai sensi della vigente normativa (c);
      4)  e' in possesso del seguente titolo di studio: conseguito in
data ............... presso (d);
      5)   l'esperienza   in   attivita'   inerenti  ai  compiti  del
Dipartimento/Centro nazionale e' la seguente: ;
      6)  per  quanto riguarda gli obblighi militari la sua posizione
e' la seguente: ;
      7)  non  ha  mai  prestato (oppure ha prestato/presta) servizio
presso una Pubblica amministrazione (e);
      8) non e' stato destituito o dispensato dall'impiego presso una
pubblica   amministrazione   (oppure   dichiarare   la   causa  della
destituzione o dispensa e l'amministrazione che l'ha inflitta);
      9) ha una adeguata conoscenza della lingua italiana (f);
      10)   e'  in  possesso  dei  seguenti  titoli  di  riserva  e/o
preferenza a parita' di merito (g);
      11) per sostenere le prove d'esame, ha necessita', in relazione
al proprio handicap, dei seguenti ausilii (h);
      12)  desidera  ricevere  le eventuali comunicazioni relative al
concorso    al    seguente    indirizzo:    c.a.p.    ...............
tel. ........................................
        Data
                                                           Firma
    a) Italiano  o  di  uno  degli  altri  Stati  membri  dell'Unione
europea, indicando quale.
    b) In  caso  di  non iscrizione o di avvenuta cancellazione dalle
liste elettorali indicarne i motivi.
    c) Coloro che hanno riportato condanna penale debbono indicare la
condanna riportata precisando la data del provvedimento e l'autorita'
che lo ha emesso.
    d) In  caso  di  titolo  di  studio conseguito presso istituzione
scolastica estera vedere l'art. 3, comma 5, punto 9 del bando.
    e) Coloro  che hanno prestato oppure prestano servizio presso una
pubblica  amministrazione  debbono  precisare  la qualifica rivestita
nell'amministrazione  di  appartenenza  e gli altri eventuali servizi
prestati presso pubbliche amministrazioni.
    f) Tale  dichiarazione  e'  richiesta  soltanto  ai candidati non
cittadini italiani.
    g) Tale  dichiarazione  e'  richiesta  soltanto  al  candidato in
possesso  di  titoli di riserva e/o preferenza a parita' di merito di
cui  all'art. 10  del  bando.  Il candidato dovra' precisare di quali
titoli  si  tratti.  Il titolo non dichiarato non potra' essere fatto
valere.
    h) Tale  precisazione  e'  richiesta  solo ai candidati eventuali
portatori di handicap.