Fac-simile di domanda (esente da bollo)
Al direttore generale c/o Area gestione risorse umane - Settore
assunzioni e dotazione organica - A.O.U.P. - via Montegrappa n. 58 -
90128 Palermo
Il sottoscritto/a nato/a a (prov. di ...................) il
....................... e residente in (prov. di ...................)
c.a.p. ............... via n. ..........
tel. .......................................
Chiede
di poter partecipare al concorso pubblico, per titoli ed esami, per
la copertura di nove posti con contratto a tempo determinato, da
impiegarsi presso l'U.O. di , della durata , eventualmente
rinnovabile, nel limite massimo previsto dall'art. 19, comma 6 del
C.C.N.L. Universita' 1998-2001, cosi' come modificato dall'art. 6
comma 5 del C.C.N.L. 2002 2005, di categoria «C» posizione economica
«C1», profilo assistente socio sanitario (Fisioterapista), equiparato
a «Collaboratore professionale sanitario fisioterapista» - categoria
«D» Contratto collettivo nazionale del Servizio sanitario nazionale.
A tal fine, consapevole delle sanzioni penali previste dall'art. 76
del decreto del Presidente della Repubblica n. 445/2000 per il caso
di dichiarazione mendace e falsita' in atti, dichiara:
di essere in possesso della cittadinanza italiana;
di essere (per i cittadini appartenenti a uno dei Paesi
dell'Unione europea) cittadino/a dello Stato di ;
di essere iscritto/a nelle liste elettorali del comune di
..........................;
di non essere iscritto/a nelle liste elettorali per il seguente
motivo ;
di non avere subito condanne penali e di non avere procedimenti
penali in corso;
di avere subito le seguenti condanne penali ;
di avere i seguenti procedimenti penali in corso
.........................;
di essere in possesso dei seguenti titoli di studio conseguiti
presso il ....................;
di avere prestato i seguenti servizi con la qualifica analoga a
quelli dei posti messi a concorso, alle dipendenze di pubbliche
amministrazioni: periodo ................... livello posizione
funzionale/qualifica parto di con rapporto di lavoro a tempo
pieno/part-time (percentuale lavorativa );
che per i succitati servizi non ricorrono le condizioni di cui
all'art. 46 del decreto del Presidente della Repubblica n. 761/1979 o
- che per i succitati servizi ricorrono le condizioni di cui
all'art. 46 del decreto del Presidente della Repubblica n. 761/1979.
La misura della riduzione del punteggio e' pari a ...............;
di avere fruito dei seguenti periodi di aspettativa senza
assegni: dal ............... al .............. per i seguenti motivi
;
che la lingua straniera prescelta e' la seguente ;
di non essere stato destituito/a o dispensato/a dall'impiego
presso una pubblica amministrazione;
di essere fisicamente idoneo/a allo svolgimento delle mansioni
relative al posto messo a concorso;
di appartenere a categorie con diritto a preferenze o
precedenze ai sensi della normativa vigente: ;
che ogni eventuale comunicazione relativa alla presente domanda
sia fatta al seguente indirizzo, impegnandosi a comunicare le
eventuali successive variazioni:
cognome nome via/piazza n. .......... c.a.p.
.................. citta prov. ...........
tel. ............................
che le copie dei documenti allegati alla presente istanza,
numerati da 1 a ......... sono conformi agli originali, ai sensi
dell'art. 19 del decreto del Presidente della Repubblica n. 445/2000;
che la sottoscrizione in calce alla presente domanda comporta
la totale adesione ed accettazione di tutto quanto contemplato nel
bando.
Il sottoscritto esprime il proprio consenso affinche' i dati
personali possano essere trattati, nel rispetto della legge
n. 675/1996, per gli adempimenti connessi al presente concorso.
Data
Firma
PARTE RISERVATA AI PORTATORI DI HANDICAP
(si intendono portatori di handicap, solo i soggetti riconosciuti
tali a seguito di accertamenti effettuati dalle Aziende unita'
sanitarie locali, mediante le commissioni mediche di cui all'art. 4
della legge n. 104/1992).
Dichiara di essere portatore di handicap ai sensi della legge
n. 104/92 e di avere necessita' dei seguenti ausili , ovvero dei
seguenti tempi aggiuntivi in sede di esame in relazione allo
specifico handicap
Data
Firma
DICHIARAZIONE SOSTITUTIVA DI CERTIFICAZIONE (Art. 46 del
D.P.R.28 dicembre 2000 n. 445)
Il/la sottoscritto/a codice fiscale nat... il ...............
residente in ....................... via n. .......... consapevole
delle responsabilita' penali cui puo' andare incontro in caso di
dichiarazioni non veritiere, ai sensi e per gli effetti di cui
all'art. 76 del decreto del Presidente della Repubblica n. 445/2000 e
sotto la propria personale responsabilita':
Dichiara
i seguenti stati, fatti e qualita' personali:
Luogo e Data
(Firma per esteso e leggibile)
Allegare fotocopia fronte/retro del documento di identita'.
Decreto del Presidente della Repubblica 28 dicembre 2000 n. 445.
Art. 38 - Modalita' di invio e sottoscrizione delle istanze.
(Omissis ...). Le istanze e le dichiarazioni sostitutive di atto
di notorieta' da produrre agli organi della amministrazione pubblica
o ai gestori o esercenti di pubblici servizi sono sottoscritte
dall'interessato in presenza del dipendente addetto ovvero
sottoscritte e presentate unitamente a copia fotostatica non
autenticata di un documento di identita' del sottoscrittore (...
omissis).
Art. 76 - Norme penali - Chiunque rilascia dichiarazioni mendaci,
forma atti falsi o ne fa uso nei casi previsti dal presente testo
unico e' punito ai sensi del codice penale e delle leggi speciali in
materia.
L'esibizione di un atto contenente dati non piu' rispondenti a
verita' equivale ad uso di atto falso.
Le dichiarazioni sostitutive rese ai sensi degli articoli 46 e 47
e le dichiarazioni rese per conto delle persone indicate nell'art. 4,
comma 2, sono considerate come fatte a pubblico ufficiale.
Se i reati indicati ai commi 1, 2 e 3 sono commessi per ottenere
la nomina ad un pubblico ufficio o l'autorizzazione all'esercizio di
una professione o arte, il giudice nei casi piu' gravi, puo'
applicare l'interdizione temporanea dai pubblici uffici o dalla
professione e arte.
DICHIARAZIONE SOSTITUTIVA DELL'ATTO DI NOTORIETA' Art. 47 D.P.R.
28 dicembre 2000 n. 445
Il/la sottoscritto/a codice fiscale nat... il ...............
residente in ....................... via n. .......... consapevole
delle responsabilita' penali cui puo' andare incontro in caso di
dichiarazioni non veritiere, ai sensi e per gli effetti di cui
all'art. 76 del decreto del Presidente della Repubblica 445/2000 e
sotto la propria personale responsabilita':
Dichiara
i seguenti stati, fatti e qualita' personali:
Luogo e data
(Firma per esteso e leggibile)
Allegare fotocopia fronte/retro del documento di identita'.
Decreto del Presidente della Repubblica 28 dicembre 2000, n. 445.
Art. 38 - Modalita' di invio e sottoscrizione delle istanze.
(Omissis ...). Le istanze e le dichiarazioni sostitutive di atto
di notorieta' da produrre agli organi della amministrazione pubblica
o ai gestori o esercenti di pubblici servizi sono sottoscritte
dall'interessato in presenza del dipendente addetto ovvero
sottoscritte e presentate unitamente a copia fotostatica non
autenticata di un documento di identita' del sottoscrittore (...
omissis).
Art. 76 - Norme penali. - Chiunque rilascia dichiarazioni
mendaci, forma atti falsi o ne fa uso nei casi previsti dal presente
testo unico e' punito ai sensi del codice penale e delle leggi
speciali in materia.
L'esibizione di un atto contenente dati non piu' rispondenti a
verita' equivale ad uso di atto falso.
Le dichiarazioni sostitutive rese ai sensi degli articoli 46 e 47
e le dichiarazioni rese per conto delle persone indicate nell'art. 4,
comma 2, sono considerate come fatte a pubblico ufficiale.
Se i reati indicati ai commi 1, 2 e 3 sono commessi per ottenere
la nomina ad un pubblico ufficio o l'autorizzazione all'esercizio di
una professione o arte, il giudice nei casi piu' gravi, puo'
applicare l'interdizione temporanea dai pubblici uffici o dalla
professione e arte.