Allegato 1)
Rif. conc. 2/2005
Al Direttore amministrativo - Universita' degli studi - Piaggia
dell'Universita' n. 11 - 62100 Macerata
Il sottoscritto chiede di essere ammesso a partecipare al
concorso pubblico, per titoli ed esami, ad un posto di categoria EP -
area tecnica, tecnico scientifica ed elaborazione dati, posizione
economica EP1 - ingegnere - con rapporto di lavoro subordinato a
tempo indeterminato presso l'Universita' degli studi di Macerata.
A tal fine dichiara sotto la propria responsabilita':
1) cognome e nome codice fiscale data e luogo di nascita
recapito cui indirizzare comunicazioni relative al concorso: via
.................... n. .......... c.a.p. .................... comune
prov. (....................), n. telefono .........................;
2) di essere cittadino italiano, ovvero di avere la seguente
cittadinanza ;
3) di essere iscritto nelle liste elettorali del comune di
.................... (in caso di mancata iscrizione o di
cancellazione dalle liste elettorali specficare di seguito i motivi)
;
4) di non aver riportato condanne penali e non avere
procedimenti penali (in caso contrario indicare le eventuali condanne
riportate, anche se sia stata concessa amnistia, condono, indulto o
perdono giudiziale, la data del provvedimento e l'autorita'
giudiziaria che lo ha emesso, nonche' i procedimenti penali
eventualmente pendenti) ;
5) titolo di studio posseduto conseguito presso con voto
.......... anno di conseguimento di essere iscritto all'albo
professionale dal ...............
Per i titoli di studio stranieri: equipollente al seguente titolo
di studio italiano: ; (nel caso di titolo di studio conseguito
all'estero, deve essere allegata la certificazione relativa
all'equipollenza)
6) di essere nella seguente posizione rispetto agli obblighi
militari: ;
7) di prestare servizio presso la seguente pubblica
amministrazione ;
8) di aver prestato o prestare servizio presso l'Universita'
degli studi di Macerata in qualita' di per un periodo di
...........................;
(in caso di collaborazioni coordinate e continuative indicare il
numero di ore prestate) 9) di non essere stato destituito o
dispensato dall'impiego presso una pubblica amministrazione per
persistente e insufficiente rendimento ovvero di non essere stato
dichiarato decaduto da altro impiego statale, ai sensi dell'art. 127,
primo comma, lettera d) del decreto del Presidente della Repubblica
10 gennaio 1957, n. 3 e di non essere stato licenziato per aver
conseguito l'impiego mediante la produzione di documenti falsi o con
mezzi fraudolenti;
10) di scegliere quale lingua per la prova orale: ;
11) di essere in possesso dei seguenti titoli di preferenza a
parita' di valutazione:
Si allegano i seguenti titoli valutabili:
Sezione riservata al candidati disabili:
Ai sensi della legge 12 marzo 1999, n. 68, norme per il diritto
al lavoro dei disabili, dichiara: di essere stato riconosciuto
portatore di handicap (grado di invalidita' %) e di avere necessita'
del seguente ausilio o tempi aggiuntivi
Sezione riservata ai cittadini dell'Unione europea:
Di godere dei diritti civili e politici nello Stato di
appartenenza; ovvero (specificare i motivi in caso negativo) ;
- di avere adeguata conoscenza della lingua italiana.
Il sottoscritto esprime il consenso affinche' i dati personali
forniti possano essere trattati anche con strumenti informatici, ai
sensi del decreto legislativo 30 giugno 2003, n. 196, per gli
adempimenti connessi alla procedura concorsuale.
Data
Firma