Allegato 4)

Dichiarazione sostitutiva dell'atto di notorieta' (art. 47 del D.P.R.
                      28 dicembre 2000, n. 445)

    Io   sottoscritt...  nat...  a  il  ...............  residente  a
.......................  in  via  n. ..........  consapevole  che  le
dichiarazioni  mendaci sono punite ai sensi del codice penale e delle
leggi speciali in materia

                              Dichiaro

sotto  la  mia  personale responsabilita', di essere a conoscenza del
fatto che:
    Luogo e data
      Il Dichiarante (1)
    (1)  Ai  sensi  dell'art. 38  del  decreto  del  Presidente della
Repubblica 28 dicembre 2000, n. 445, la dichiarazione e' sottoscritta
dall'interessato   in   presenza   del   dipendente   addetto  ovvero
sottoscritta  e  inviata  insieme  alla fotocopia di un documento del
dichiarante, tramite un incaricato oppure a mezzo posta.
    Io  sottoscritto  funzionario incaricato, dichiaro che il sig. ha
apposto la propria firma in mia presenza.
      Data
                                            Il Funzionario incaricato