Fac-simile della domanda
(in carta semplice)
Al commissario straordinario degli
Istituti fisioterapici ospitalieri
- Via Elio Chianesi, 53 - 00144
Roma
Il/la sottoscritto/a (cognome e nome; le donne coniugate dovranno
indicare il cognome da nubili), nato/a a (provincia di ..........)
il, residente in (provincia di .........) via, n. ......, chiede di
essere ammesso/a alla procedura per il conferimento di un incarico a
tempo determinato della durata di tre anni di dirigente del servizio
Dipartimentale delle professioni infermieristiche, riabilitative e
tecniche appartenente al ruolo sanitario per la copertura del posto
vacante presso «Direzione sanitaria» di codesto Ente.
Dichiara sotto la propria responsabilita' che:
a) e' in possesso della cittadinanza italiana o equivalente;
b) e' iscritto/a nelle liste elettorali del comune di (1);
c) ha/non ha riportato le seguenti condanne penali: ;
d) e' in possesso dei seguenti titoli di studio: diploma in ,
conseguito in data , presso ........................;
e) e' attualmente iscritto all'Albo professionale della
provincia di dal ;
f) per quanto riguarda gli obblighi militari, la sua posizione
e' la seguente .............................;
g) ha prestato i seguenti servizi presso pubbliche
amministrazioni: .................................... (2);
ovvero: non ha mai prestato servizio presso pubbliche
amministrazioni;
h) e' in possesso dei requisiti specifici di ammissione
all'avviso previsti dal presente bando ed in particolare:
..............................................;
i) desidera ricevere ogni comunicazione relativa all'avviso al
seguente indirizzo: (cognome, nome, indirizzo, citta', c.a.p.,
telefono).
Allega alla presente domanda di ammissione, secondo quanto
previsto dal presente bando alla voce «documentazione da allegare
alla domanda», i seguenti documenti:
1)
2)
3)
4)
5)
Data ..............................
Firma .......................
(1) In caso di non iscrizione o di avvenuta cancellazione dalle
liste elettorali, indicarne i motivi.
(2) Indicare le eventuali cause di cessazione di precedenti
rapporti di pubblico impiego.
Il presente allegato e' da utilizzare nel caso in cui non vengano
prodotti documenti originali o autenticati ai sensi di legge, per
quanto riguarda gli stati fatti e qualita' personali.
Dichiarazione sostitutiva di certificazioni, per i casi previsti
dal decreto del Presidente della Repubblica 28 dicembre 2000, n. 445,
con richiamo alle sanzioni penali previste dall'art. 76 del suddetto
decreto del Presidente della Repubblica, per le ipotesi di falsita'
in atti e dichiarazioni mendaci ivi indicate.
Ai sensi dell'art. 75 del decreto del Presidente della Repubblica
n. 445/2000, qualora emerga la non veridicita' del contenuto della
dichiarazione, il dichiarante decade dai benefici eventualmente
conseguiti al provvedimento emanato sulla base della dichiarazione
non veritiera.
Il/La sottoscritto/a nato/a a il consapevole delle sanzioni sopra
richiamate dichiara:
di essere in possesso del titolo di studio di: conseguito il
presso ;
di essere iscritto/a all'albo professionale di ;
di essere in possesso dell'esperienza professionale superiore a
cinque anni di servizio a tempo indeterminato, maturata nella
categoria «D», ivi compreso il livello economico «Ds» nel profilo
professionale di ..............................;
di non aver riportato condanne penali;
di essere coniugato/non coniugato, con numero ........ figli a
carico;
di aver svolto attivita' di docenza presso nella materia di dal
al per un numero di ore pari a ..................;
di aver svolto il servizio militare con la qualifica di
.......... presso nel periodo ;
di aver svolto servizio presso la seguente pubblica
amministrazione (Casa di cura convenzionata o accreditata o presso
privati) nella posizione funzionale di , dal al (indicare giorno,
mese, anno) con rapporto di lavoro (indicare se lavoro a tempo
determinato o indeterminato - tempo pieno o part-time). Devono essere
altresi' indicate eventuali aspettative concesse;
di aver svolto attivita' di presso dal ............... al
...............;
di aver partecipato ai seguenti corsi di formazione
professionale e di aggiornamento: presso in qualita' di , dal al
con/senza esame finale;
di aver partecipato quale relatore/uditore ai seguenti convegni
(indicare l'argomento, la data e la sede).
Le dichiarazioni di cui sopra, ai sensi dell'art. 48 del decreto
del Presidente della Repubblica n. 445/2000, hanno la stessa
validita' degli atti che sostituiscono.
Data ..............................
Firma .......................
(per esteso)
N. B.: Al fine di accelerare il procedimento, gli interessati
sono invitati ad allegare alle predette dichiarazioni, una copia
fotostatica, ancorche' non autenticata, dei certificati oggetto delle
dichiarazioni, ed una fotocopia di un valido documento di
riconoscimento.
Il presente allegato e' da utilizzare nel caso in cui non vengano
prodotte pubblicazioni originali o autenticate ai sensi di legge.
Dichiarazione sostitutiva di atto di notorieta', ai sensi del
decreto del Presidente della Repubblica 28 dicembre 2000, n. 445, con
richiamo alle sanzioni penali previste dal citato decreto del
Presidente della Repubblica per le ipotesi di falsita' in atti e
dichiarazioni mendaci ivi indicate.
Ai sensi dell'art. 75 del decreto del Presidente della Repubblica
n. 445/2000, qualora emerga la non veridicita' del contenuto della
dichiarazione, il dichiarante decade dai benefici eventualmente
conseguiti al provvedimento emanato sulla base della dichiarazione
non veritiera.
Il/La sottoscritto/a nato/a a il , consapevole delle sanzioni
sopra richiamate, dichiara che le copie delle seguenti pubblicazioni
............. sono conformi agli originali.
Le dichiarazioni di cui sopra, ai sensi dell'art. 48 del decreto
del Presidente della Repubblica n. 445/2000, hanno la stessa
validita' degli atti che sostituiscono.
Data ..............................
Firma .......................
(per esteso)