Fac-simile di domanda (da compilarsi su carta semplice) Al direttore generale dell'Azienda ospedaliera «Bianchi-Melacrino-Morelli» - 89100 Reggio Calabria ...l sottoscritt... (cognome e nome) chiede di essere ammess... a partecipare all'avviso pubblico per il conferimento di incarico quinquennale di direttore - responsabile di struttura complessa - ruolo sanitario - profilo professionale: medici - area medica e delle specialita' mediche - disciplina: cardiologia presso l'unita' operativa di cardiologia degli OO.RR. di codesta Azienda ospedaliera; Dichiara, consapevole delle sanzioni previste per le dichiarazioni false, ai sensi e per gli effetti del decreto del Presidente della Repubblica n. 445/2000: 1) di essere nat... a prov. .......... il; 2) di essere residente nel comune di prov. ; 3) di essere cittadin... italiano (ovvero di altro Stato dell'Unione europea); 4) di essere iscritto nelle liste elettorali del comune di (ovvero di non essere iscritto nelle liste elettorali per il seguente motivo ); 5) di non aver riportato condanne penali (ovvero di avere riportato le seguenti condanne ); 6) di essere in possesso dei seguenti titoli di studio conseguiti in data presso ; 7) di essere in possesso della seguente specializzazione: ; 8) di trovarsi nella seguente posizione per quanto riguarda gli obblighi militari ; 9) di essere iscritto all'albo dell'ordine dei medici chirurghi della provincia di ; 10) di essere in possesso dei seguenti requisiti previsti dal bando ; 11) di avere prestato i seguenti servizi presso pubbliche amministrazioni ; 12) di non essere stato dispensato dall'impiego presso una pubblica amministrazione per aver conseguito l'impiego stesso mediante la produzione di documenti falsi o viziati da invalidita' non sanabile; 13) di avere il seguente codice fiscale ; Dichiara, inoltre: a) di essere consapevole che ai sensi dell'art. 15-quinquies, comma 5, del decreto legislativo n. 502/1992 l'incarico di cui al presente bando implica il rapporto di lavoro esclusivo; b) di aver preso visione di tutte le informazioni, prescrizioni e condizioni contenute nell'avviso; c) di essere consapevole che in caso di dichiarazioni mendaci, ovunque rilasciate nel contesto della presente domanda e nei documenti ad essa allegati, il dichiarante incorre nelle sanzioni penali richiamate dal decreto del Presidente della Repubblica n. 445/2000 oltre alla decadenza dai benefici conseguenti il provvedimento emanato in base alle dichiarazioni non veritiere. Allega alla presente: il curriculum professionale, datato, firmato e corredato dei documenti e titoli che intende presentare concernenti le attivita' professionali, di studio, direzionali-organizzative, un elenco in triplice copia di tutti i documenti allegati ed una copia non autenticata di valido documento di identita'. ...l... sottoscitt... impegnandosi a comunicare, per iscritto, eventuali variazioni del recapito, chiede che tutte le comunicazioni riguardanti l'avviso vengano indirizzate a: Comune prov. c.a.p. ............ via n. ....... (telef. ....................................). ...l... sottoscritt... autorizza infine, ai sensi dell'art. 11, legge 31 dicembre 1996, n. 675, l'Amministrazione dell'Azienda ospedaliera di Reggio Calabria al trattamento di tutti i dati personali forniti con la presente istanza e formati successivamente nell'ambito dello svolgimento della selezione, per le finalita' espresse nell'apposito paragrafo inserito nell'avviso pubblico sotto il titolo «Trattamento dei dati personali». ............................................. (luogo e data) (firma da non autenticare) ...................................................