Allegato C

DICHIARAZIONE  SOSTITUTIVA  DI  CERTIFICAZIONE  (Art.  46  D.P.R.  28
                       dicembre 2000, n. 445)

    ...l...  sottoscritt... cognome nome codice fiscale .............
nat...  a  (prov.  ........)  il  ............  residente  in  (prov.
........)  via  (c.a.p.  ........)  e  domiciliato  a  in via (c.a.p.
........)  telefono  consapevole  che  le  dichiarazioni mendaci sono
punite ai sensi del codice penale e delle leggi speciali in materia,

                              DICHIARA:

..................................................
    Luogo e data, ..................

                            Il dichiarante  ......................