Fac-simile della domanda da ricopiare su foglio in carta semplice con
firma non autenticata (ai sensi dell'art. 39 del decreto del
Presidente della Repubblica 28 dicembre 2000, n. 445), valevole come
dichiarazione sostitutiva di certificazione ai sensi dell'art. 4 del
decreto del Presidente della Repubblica 28 dicembre 2000, n. 445
Al Direttore Generale Azienda
Ospedaliera Istituto Ortopedico
Gaetano Pini - P.zza Cardinal
Ferrari n. 1 - 20122 Milano
Il/la sottoscritto/a ...........................................
Chiede
di essere ammesso all'avviso pubblico di selezione per l'affidamento
dell'incarico della durata massima di anni 5, di dirigente medico
responsabile di struttura complessa nella disciplina di per la
direzione della struttura A tal fine, consapevole delle sanzioni
penali previste in caso di dichiarazioni mendaci, falsita' negli atti
ed uso di atti falsi, cosi' come stabilito dall'art. 76 del decreto
del Presidente della Repubblica 28 dicembre 2000, n. 445,
Dichiara
di essere nato/a a il ;
di essere residente a (c.a.p.)......................... in via
di essere in possesso della cittadinanza ; (specificare se
italiana o di altro Stato);
di essere iscritto/a nelle liste del Comune di (oppure indicare i
motivi della non iscrizione o della cancellazione dalle liste
medesime );
di non aver riportato condanne penali (oppure: di aver riportato
le seguenti condanne penali );
di non essere stato destituito o dispensato dall'impiego presso
una pubblica amministrazione;
di aver conseguito il diploma di laurea in il giorno
............................ presso l'Universita' di prov. di
....................... ;
di essere in possesso dell'abilitazione all'esercizio della
professione avendo superato l'esame di Stato nella sessione di ;
di aver conseguito il diploma di specializzazione nella
disciplina il giorno ....................... presso l'Universita' di
;
che la durata del corso di studi per il conseguimento del diploma
di specializzazione e' stata di anni ;
che il diploma suddetto e' stato/non e' stato conseguito ai sensi
del decreto legislativo n. 257/1991;
di essere iscritto nell'albo prov. ..................... con il
n. .................................... (indicazione iscrizione
albo);
di essere nella seguente situazione nei riguardi degli obblighi
militari ;
di aver prestato o di prestare i seguenti servizi presso
pubbliche amministrazioni con la precisazione della motivazione della
eventuale cessazione:
di aver prestato servizio presso prov. ................ nella
qualifica di dal al , motivo di cessazione dal servizio: (oppure di
non aver prestato servizio presso pubbliche amministrazioni);
di richiedere il seguente ausilio per sostenere la prova prevista
dall'avviso in quanto riconosciuto portatore di handicap ai sensi
dell'art. 20 della legge n. 104/1992 (da conpilare solo in presenza
di handicap riconosciuto).
Il/La sottoscritto/a elegge il seguente domicilio al quale deve
ad ogni effetto essere inviata ogni comunicazione al riguardo:. tel.
eventuale fax .
Ai sensi del decreto legislativo n. 196/2003 si autorizza il
trattamento dei dati sopra riportati ai soli fini del presente
procedimento.
Data, .................
Il dichiarante ................
Il sottoscritto allega la seguente documentazione:
elenco in triplice copia dei documenti presentati;
curriculum formativo e professionale datato e firmato;
Fac-simile di dichiarazione sostitutiva dell'atto di notorieta' da
ricopiare su foglio in carta semplice con firma non autenticata (da
allegare alla domanda con la fotocopia di un documento di
riconoscimento in corso di validita):
Dichiarazione sostitutiva dell'atto di notorieta' articoli 19 e 47
del D.P.R. 28 dicembre 2000, n. 445 (non soggetta ad autenticazione
della sottoscrizione ai sensi dell'art. 38 del D.P.R. 28 dicembre
2000, n. 445.)
Il/La sottoscritto/a nato/a a prov. .......... il , residente a
prov. .............. in via consapevole delle sanzioni penali
previste in caso di dichiarazioni mendaci, falsita' negli atti ed uso
di atti falsi, cosi' come stabilito dall'art. 76 del decreto del
Presidente della Repubblica n. 445/2000,
Dichiara
che la/le presente/i copia/e composta/e da n. ......... fogli per
n. ......... facciate totali, presentata/e con la domanda di
partecipazione all'avviso pubblico, per il conferimento di un
incarico quinquennale di direzione di struttura complessa nella
disciplina di reumatologia, per la direzione della U.O. Day-Hospital
di reumatologia e/sono conforme/i all'originale conservata/e presso
il sottoscritto e disponibile/i per i controlli di cui all'art. 71
del decreto del Presidente della Repubblica n. 445/2000:
1. ...................................................
2. ...................................................
3. ....................................................
4. ....................................................
5. ..................................................
Data, ...........
Il dichiarante (firma per esteso e leggibile)
Ai sensi del decreto legislativo n. 196/2003 si autorizza il
trattamento dei dati sopra riportati ai fini del presente
procedimento.
Data, .............
Il dichiarante ...........