Allegato n. 1

Schema della domanda di ammissione
da redigersi in carta semplice e
preferibilmente in forma computerizzata

                                  Al  Direttore generale dell'Azienda
                                  ospedaliera    «S.    Maria   della
                                  Misericordia»  -  Piazzale S. Maria
                                  della  Misericordia,  n. 11 - 33100
                                  Udine

    ..l.. sottoscritt.. (a)

                               chiede

di  essere  ammess..  all'avviso  pubblico  per un posto di dirigente
infermieristico  - responsabile del servizio infermieristico, bandito
il .......................... n. .................
    A  tal  fine, sotto la propria responsabilita', consapevole delle
sanzioni   penali,  nel  caso  di  dichiarazioni  non  veritiere,  di
formazione  o  uso di atti falsi, richiamate dall'art. 76 del decreto
del Presidente della Repubblica n. 445 del 28 dicembre 2000, sotto la
propria  responsabilita' e con finalita' di dichiarazioni sostitutive
di   certificazioni   (art.  46  del  decreto  del  Presidente  della
Repubblica  n. 445/2000)  o  di  dichiarazione sostitutiva di atto di
notorieta'  (art.  47  del  decreto  del  Presidente della Repubblica
n. 445/2000):
      di essere nat.. a ............................... il ;
      di essere in possesso del seguente codice fiscale: ;
      di      risiedere      a      ........................      via
........................... n. ;
      di  essere  in possesso della cittadinanza italiana (ovvero: di
essere   in   possesso   del  seguente  requisito  sostitutivo  della
cittadinanza italiana ..............................);
      di  essere  iscritt..  nelle  liste  elettorali  del  comune di
......... (ovvero: di non essere iscritt.. nelle liste elettorali per
il seguente motivo: ;
      di   godere   dei  diritti  civili  e  politici  in  (Stato  di
appartenenza o di provenienza, se cittadino di uno degli Stati membri
dell'Unione  europea). In caso di mancato godimento indicare i motivi
(b);
      di  non  aver riportato condanne penali (ovvero precisare quali
da  indicarsi anche se sia stata concessa amnistia, indulto, condono,
perdono giudiziale, non menzione, etc. In caso di ipotesi diversa non
rilasciare alcuna dichiarazione): ;
      di  essere in possesso dei seguenti titoli di studio (diploma o
laurea):      ................................      conseguito     il
.......................... presso (scuola o istituto o universita): ;
      di essere altresi' in possesso dei seguenti reguisiti specifici
di ammissione all'avviso:
      titolo     abilitante     all'esercizio    delle    professioni
infermieristiche e D.A.I. ......................................;
      laurea   triennale   e   D.A.I.   o   laurea  specialistica  in
....................   conseguito  il  ......................  presso
(scuola etc.):
(indicare  chiaramente  se  trattasi  di  laurea  triennale  o laurea
specialistica);
      di  essere  iscritt.. all'albo professionale della provincia di
............................ con il n. .................... del ;
      di aver prestato servizio presso:
dal   .............................   al  ...........................
quale ;
(indicare  tutti i servizi prestati presso pubbliche amministrazioni,
precisando  le  cause  di  risoluzione  dei  precedenti  rapporti  di
pubblico impiego);
      di prestare attualmente servizio presso:
dal                 ............................                quale
......................................;
      di  essere nei confronti degli obblighi militari nella seguente
posizione: (c) ;
      di  manifestare  il proprio consenso, ai sensi dell'art. 13 del
decreto  legislativo  30 giugno  2003, n. 196, al trattamento ed alla
comunicazione  dei  dati  personali  spontaneamente  forniti,  per le
finalita'  e  nei  limiti  di  cui  all'avviso  e subordinatamente al
puntuale  rispetto  della vigente normativa, nella consapevolezza che
il   conferimento   di  tali  dati  e'  obbligatorio  ai  fini  della
valutazione dei requisiti di partecipazione;
      di avere adeguata conoscenza della lingua italiana (b);
      che  l'indirizzo  -  con l'impegno di comunicare ogni eventuale
variazione - al quale deve essere fatta ogni necessaria comunicazione
relativa al presente concorso e' il seguente:
        sig.
............................................................;
        Via/piazza        .................................        n.
.............;
        telefono                                                   n.
...................................................;
        cap             n.            .............            citta'
...................................
    Tutti   i   documenti   e   i  titoli  presentati  sono  indicati
nell'allegato  elenco  firmato  e redatto in triplice copia, in carta
semplice.
      Data, ...............
                               (firma autografa per esteso) .........
NOTE
      a)  Cognome  e nome: le coniugate devono indicare il cognome da
nubile;
      b) dichiarazione riservata ai cittadini stranieri;
      c) dichiarazione riservata ai candidati di sesso maschile.