Allegato n. 1 Schema della domanda di ammissione da redigersi in carta semplice e preferibilmente in forma computerizzata Al Direttore generale dell'Azienda ospedaliera «S. Maria della Misericordia» - Piazzale S. Maria della Misericordia, n. 11 - 33100 Udine ..l.. sottoscritt.. (a) chiede di essere ammess.. all'avviso pubblico per un posto di dirigente infermieristico - responsabile del servizio infermieristico, bandito il .......................... n. ................. A tal fine, sotto la propria responsabilita', consapevole delle sanzioni penali, nel caso di dichiarazioni non veritiere, di formazione o uso di atti falsi, richiamate dall'art. 76 del decreto del Presidente della Repubblica n. 445 del 28 dicembre 2000, sotto la propria responsabilita' e con finalita' di dichiarazioni sostitutive di certificazioni (art. 46 del decreto del Presidente della Repubblica n. 445/2000) o di dichiarazione sostitutiva di atto di notorieta' (art. 47 del decreto del Presidente della Repubblica n. 445/2000): di essere nat.. a ............................... il ; di essere in possesso del seguente codice fiscale: ; di risiedere a ........................ via ........................... n. ; di essere in possesso della cittadinanza italiana (ovvero: di essere in possesso del seguente requisito sostitutivo della cittadinanza italiana ..............................); di essere iscritt.. nelle liste elettorali del comune di ......... (ovvero: di non essere iscritt.. nelle liste elettorali per il seguente motivo: ; di godere dei diritti civili e politici in (Stato di appartenenza o di provenienza, se cittadino di uno degli Stati membri dell'Unione europea). In caso di mancato godimento indicare i motivi (b); di non aver riportato condanne penali (ovvero precisare quali da indicarsi anche se sia stata concessa amnistia, indulto, condono, perdono giudiziale, non menzione, etc. In caso di ipotesi diversa non rilasciare alcuna dichiarazione): ; di essere in possesso dei seguenti titoli di studio (diploma o laurea): ................................ conseguito il .......................... presso (scuola o istituto o universita): ; di essere altresi' in possesso dei seguenti reguisiti specifici di ammissione all'avviso: titolo abilitante all'esercizio delle professioni infermieristiche e D.A.I. ......................................; laurea triennale e D.A.I. o laurea specialistica in .................... conseguito il ...................... presso (scuola etc.): (indicare chiaramente se trattasi di laurea triennale o laurea specialistica); di essere iscritt.. all'albo professionale della provincia di ............................ con il n. .................... del ; di aver prestato servizio presso: dal ............................. al ........................... quale ; (indicare tutti i servizi prestati presso pubbliche amministrazioni, precisando le cause di risoluzione dei precedenti rapporti di pubblico impiego); di prestare attualmente servizio presso: dal ............................ quale ......................................; di essere nei confronti degli obblighi militari nella seguente posizione: (c) ; di manifestare il proprio consenso, ai sensi dell'art. 13 del decreto legislativo 30 giugno 2003, n. 196, al trattamento ed alla comunicazione dei dati personali spontaneamente forniti, per le finalita' e nei limiti di cui all'avviso e subordinatamente al puntuale rispetto della vigente normativa, nella consapevolezza che il conferimento di tali dati e' obbligatorio ai fini della valutazione dei requisiti di partecipazione; di avere adeguata conoscenza della lingua italiana (b); che l'indirizzo - con l'impegno di comunicare ogni eventuale variazione - al quale deve essere fatta ogni necessaria comunicazione relativa al presente concorso e' il seguente: sig. ............................................................; Via/piazza ................................. n. .............; telefono n. ...................................................; cap n. ............. citta' ................................... Tutti i documenti e i titoli presentati sono indicati nell'allegato elenco firmato e redatto in triplice copia, in carta semplice. Data, ............... (firma autografa per esteso) ......... NOTE a) Cognome e nome: le coniugate devono indicare il cognome da nubile; b) dichiarazione riservata ai cittadini stranieri; c) dichiarazione riservata ai candidati di sesso maschile.