Fac-simile di domanda
(da compilarsi su carta semplice)
Al direttore generale dell'A.S.L.
RM/A - Via Ariosto, 3/9 - 00185
Roma
...l... sottoscritt... (le donne coniugate devono indicare prima
il cognome da nubile, quindi il nome seguito dal cognome del marito)
chiede di essere ammess... alla selezione pubblica per il
conferimento di un incarico quinquennale di direttore medico per la
direzione della u.o. Tutela della salute mentale e della
riabilitazione per l'eta' evolutiva area medica e delle specialita'
mediche disciplina di neuropsichiatria infantile pubblicato nella
Gazzetta Ufficiale della Repubblica italiana
n. .......... del ..............................
A tal fine, ai sensi degli articoli 46 e 47 del decreto del
Presidente della Repubblica n. 445/2000,consapevole delle
responsabilita' penali previste dall'art. 76 del decreto del
Presidente della Repubblica n. 445/2002 e dagli articoli 483, 489,
495 e 496 del codice penale, cui incorrerebbe in caso di
dichiarazioni false e mendaci, dichiara:
1) di essere nat... a il ;
2) di essere residente in Via/Piazza c.a.p. .......;
3) di essere in possesso della cittadinanza italiana
(specificare se italiana o di quale altro paese membro dell'Unione
europea);
4) di essere iscritt... nelle liste elettorali del comune di
(oppure di non essere iscritt... per il seguente motivo);
5) di non aver riportato condanne penali (oppure di aver
riportato le seguenti condanne penali);
6) di essere in possesso della laurea in medicina, conseguita
in data presso;
7) di essere in possesso della specializzazione nella
disciplina di conseguita in data presso;
8) di essere iscritto al n. ........ dell'albo dell'ordine dei
medici della provincia di;
9) di aver prestato servizio presso le seguenti pubbliche
amministrazioni (ovvero di non avere mai prestato servizio presso
pubbliche amministrazioni) dal al presso nella qualifica e disciplina
di ..................................;
10) di trovarsi per quanto riguarda gli obblighi di leva e del
servizio militare nella seguente posizione;
11) chiede che ogni comunicazione relativa al presente avviso
venga inviata al seguente indirizzo: via n. ........
(c.a.p.) ............... telefono ................... riservandosi di
comunicare tempestivamente ogni eventuale variazione dello stesso
all'Azienda U.S.L. RM/A, u.o. procedure selettive, mobilita',
contratti individuali di lavoro e affari generali, via,Ariosto 3/9 -
00185 Roma.
Allega: curriculum formativo e professionale datato firmato, un
elenco in triplice copia dei documenti, titoli e pubblicazioni
presentati per la partecipazione al presente avviso pubblico.
Dichiara inoltre di aver preso visione del bando di avviso
pubblico e di sottostare a tutte le condizioni in esso stabilite.
La presentazione della domanda di partecipazione all'avviso in
oggetto implica il consenso al trattamento dei propri dai dati
personali e sensibili legge n. 196/2003.
Data ................
Firma ..............(non autenticata)