Fac-simile della domanda da ricopiare su foglio in carta semplice con firma non autenticata (ai sensi dell'art. 39 del decreto del Presidente della Repubblica 28 dicembre 2000, n. 445, valevole come dichiarazione sostitutiva di certificazione ai sensi dell'art. 46 del decreto del Presidente della Repubblica 28 dicembre 2000 n. 445. Al Direttore Generale - Azienda Ospedaliera Istituto Ortopedico Gaetano Pini - P.zza Cardinal Ferrari n. 1 - 20122 Milano Il/la sottoscritto/a Chiede di essere ammesso all'avviso pubblico di selezione per l'affidamento dell'incarico della durata massima di anni 5, di dirigente medico responsabile di struttura complessa nella disciplina di.............................. per la direzione della struttura A tal fine, consapevole delle sanzioni penali previste in caso di dichiarazioni mendaci, falsita' negli atti ed uso di atti falsi, cosi' come stabilito dall'art. 76 del decreto del Presidente della Repubblica 28 dicembre 2000 n. 445, dichiara: di essere nato/a a il ; di essere residente a (c.a.p.) in via di essere in possesso della cittadinanza (specificare se italiana o di altro Stato); di essere iscritto/a nelle liste del Comune di (oppure indicare i motivi della non iscrizione o della cancellazione dalle liste medesime ); di non aver riportato condanne penali (oppure: di aver riportato le seguenti condanne penali ); di non essere stato destituito o dispensato dall'impiego presso una pubblica amministrazione; di aver conseguito il diploma di laurea in il giorno presso l'Universita' di prov. di ; di essere in possesso dell'abilitazione all'esercizio della professione avendo superato l'esame di stato nella sessione di ; di aver conseguito il diploma di specializzazione nella disciplina il giorno presso l'Universita' di ; che la durata del corso di studi per il conseguimento del diploma di specializzazione e' stata di anni ; che il diploma suddetto e' stato/non e' stato conseguito ai sensi del decreto legislativo n. 257/91; di essere iscritto nell'albo prov. con il n. ......... (indicazione iscrizione albo); di essere nella seguente situazione nei riguardi degli obblighi militari ; di aver prestato o di prestare i seguenti servizi presso pubbliche amministrazioni con la precisazione della motivazione della eventuale cessazione: di aver prestato servizio presso prov. nella qualifica di dal al , motivo di cessazione dal servizio: (oppure di non aver prestato servizio presso pubbliche amministrazioni); di richiedere il seguente ausilio per sostenere la prova prevista dall'avviso in quanto riconosciuto portatore di handicap ai sensi dell'art. 20 della legge n. 104/92 (da compilare solo in presenza di handicap riconosciuto). Il/La sottoscritto/a elegge il seguente domicilio al quale deve ad ogni effetto essere inviata ogni comunicazione al riguardo: tel. eventuale fax Ai sensi del decreto legislativo n. 196/2003 si autorizza il trattamento dei dati sopra riportati ai soli fini del presente procedimento. (Data), ...................... Il dichiarante ..................... Il sottoscritto allega la seguente documentazione: elenco in triplice copia dei documenti presentati; curriculum formativo e professionale datato e firmato;