Fac-simile della domanda da  ricopiare
su foglio in carta semplice con firma
non autenticata (ai sensi dell'art. 39
del decreto del Presidente della
Repubblica 28 dicembre 2000, n. 445,
valevole come dichiarazione sostitutiva
di certificazione ai sensi dell'art. 46
del decreto del Presidente della
Repubblica 28 dicembre 2000 n. 445.

                                  Al  Direttore  Generale  -  Azienda
                                  Ospedaliera   Istituto   Ortopedico
                                  Gaetano   Pini   -  P.zza  Cardinal
                                  Ferrari n. 1 - 20122 Milano

    Il/la sottoscritto/a

                               Chiede

    di   essere   ammesso   all'avviso   pubblico  di  selezione  per
l'affidamento  dell'incarico  della  durata  massima  di  anni  5, di
dirigente medico responsabile di struttura complessa nella disciplina
di.............................. per la direzione della struttura
    A tal fine, consapevole delle sanzioni penali previste in caso di
dichiarazioni  mendaci,  falsita'  negli  atti  ed uso di atti falsi,
cosi'  come  stabilito  dall'art. 76 del decreto del Presidente della
Repubblica 28 dicembre 2000 n. 445,

                              dichiara:

    di essere nato/a a il ;
    di essere residente a (c.a.p.) in via
    di essere in possesso della cittadinanza (specificare se italiana
o di altro Stato);
    di essere iscritto/a nelle liste del Comune di (oppure indicare i
motivi  della  non  iscrizione  o  della  cancellazione  dalle  liste
medesime );
    di  non aver riportato condanne penali (oppure: di aver riportato
le seguenti condanne penali );
    di  non  essere stato destituito o dispensato dall'impiego presso
una pubblica amministrazione;
    di  aver  conseguito  il  diploma  di  laurea in il giorno presso
l'Universita' di prov. di ;
    di  essere  in  possesso  dell'abilitazione  all'esercizio  della
professione avendo superato l'esame di stato nella sessione di ;
    di   aver   conseguito   il  diploma  di  specializzazione  nella
disciplina il giorno presso l'Universita' di ;
    che la durata del corso di studi per il conseguimento del diploma
di specializzazione e' stata di anni ;
    che il diploma suddetto e' stato/non e' stato conseguito ai sensi
del decreto legislativo n. 257/91;
    di   essere   iscritto   nell'albo   prov.  con  il  n. .........
(indicazione iscrizione albo);
    di  essere  nella seguente situazione nei riguardi degli obblighi
militari ;
    di  aver  prestato  o  di  prestare  i  seguenti  servizi  presso
pubbliche amministrazioni con la precisazione della motivazione della
eventuale cessazione:
    di  aver prestato servizio presso prov. nella qualifica di dal al
,  motivo  di  cessazione  dal servizio: (oppure di non aver prestato
servizio presso pubbliche amministrazioni);
    di richiedere il seguente ausilio per sostenere la prova prevista
dall'avviso  in  quanto  riconosciuto  portatore di handicap ai sensi
dell'art. 20  della legge n. 104/92 (da compilare solo in presenza di
handicap riconosciuto).
    Il/La  sottoscritto/a  elegge il seguente domicilio al quale deve
ad  ogni effetto essere inviata ogni comunicazione al riguardo: tel.
eventuale fax
    Ai  sensi  del  decreto  legislativo  n. 196/2003 si autorizza il
trattamento  dei  dati  sopra  riportati  ai  soli  fini del presente
procedimento.
      (Data), ......................
                             Il dichiarante .....................
    Il sottoscritto allega la seguente documentazione:
      elenco in triplice copia dei documenti presentati;
      curriculum formativo e professionale datato e firmato;