Fac-simile di dichiarazione sostitutiva
dell'atto di notorietà da ricopiare su
foglio in carta semplice con firma non
autenticata (da allegare alla domanda
con la fotocopia di un documento di
riconoscimento in corso di validità).

    Dichiarazione  sostitutiva dell'atto di notorieta'. Artt. 19 e 47
del  decreto del Presidente della Repubblica 28 dicembre 2000, n. 445
(non   soggetta  ad  autenticazione  della  sottoscrizione  ai  sensi
dell'art. 38  del decreto del Presidente della Repubblica 28 dicembre
2000, n. 445).
    Il/La sottoscritto/a nato/a a , prov. il residente a prov. in via
consapevole  delle  sanzioni penali previste in caso di dichiarazioni
mendaci,  falsita'  negli  atti  ed  uso  di  atti  falsi, cosi' come
stabilito  dall'art. 76  del  decreto del Presidente della Repubblica
n. 445/2000,

                              Dichiara:

    che  la/le  presente/i  copia/e  composta/e  da n. .... fogli per
n. ... facciate totali, presentata/e con la domanda di partecipazione
all'avviso  pubblico, per il conferimento di un incarico quinquennale
di  direzione  di  struttura  complessa  nella disciplina di anatomia
patologica,  per  la  direzione della U.O. Anatomia Patologica e/sono
conforme/i   all'originale  conservata/e  presso  il  Sottoscritto  e
disponibile/i  per  i  controlli  di  cui  all'art. 71  del D.P.R. n.
445/2000:
    1.
    2.
    3.
    4.
    5.
      (Data), ........................
                                           Il dichiarante ...........
                                       (Firma per esteso e leggibile)

    Ai  sensi  del  decreto  legislativo  n. 196/2003 si autorizza il
trattamento   dei   dati   sopra   riportati  ai  fini  del  presente
procedimento.
      (Data), ......................
                             Il dichiarante .....................