Fac-simile di domanda
Al direttore generale ASL CE/1 -
Via Unita' Italiana n. 28 - 81100
Caserta
Il/La sottoscritt.. nat.. a il ............ e residente in alla
via n. ......... (c.a.p. ..........), eventuale recapito telefonico
chiede di essere ammess.. a partecipare all'avviso pubblico, per
titoli e colloquio, per la copertura di un posto di dirigente medico,
direttore responsabile di struttura complessa della (disciplina -
direzione medica del presidio ospedaliero di Maddaloni il cui bando
e' stato pubblicato nella Gazzetta Ufficiale della Repubblica
italiana - 4ยช serie speciale - n. 45 del 16 giugno 2006.
A tal fine il sottoscritto dichiara, sotto la propria
responsabilita':
1) di essere nato a il .................;
2) di essere residente in alla via n. ......... (c.a.p.
...........);
3) di essere in possesso della cittadinanza italiana o di uno
dei Paesi dell'Unione europea (specificare) ;
4) di essere iscritto nelle liste elettorali del comune di
ovvero di non essere iscritto nelle liste elettorali per i seguenti
motivi (specificare): ;
5) di non aver riportato condanne penali/ o di avere riportato
condanne penali (in caso affermativo specificare): ;
6) di aver prestato servizio presso le seguenti pubbliche
amministrazioni: e di aver risolto i relativi rapporti di impiego:
per ; di non essere incorso in provvedimenti di destituzione o di
decadenza da impieghi presso pubbliche amministrazioni;
7) di essere in possesso dei seguenti titoli, quali requisiti
specifici che danno diritto alla partecipazione al presente avviso:
a) ;
b) ;
c) ;
8) di essere in possesso dei seguenti ulteriori titoli di
studio e di specializzazione:
a) ;
b) ;
c)
Allega alla presente curriculum formativo e professionale,
nonche' elenco in triplice copia dei documenti e dei titoli
presentati.
Il sottoscritto autorizza il trattamento dei dati personali
(legge n. 675/1996) cosi' come specificato nel bando di concorso.
Firma Il sottoscritto chiede che ogni comunicazione, relativa al
concorso per il quale presenta l'istanza, sia effettuata al seguente
indirizzo:
Localita' e data, ....................
Firma ...................
SCHEMA DI DICHIARAZIONE SOSTITUTIVA DI CERTIFICAZIONI (Art. 46, comma
1, D.P.R. n. 445/2000 - T.U.)
Di essere in possesso del seguente titolo accademico, conseguito
il .............. presso
Di aver usufruito della/e seguente/i borsa/e di studio
conferita/e da presso nel/i periodo/i
DICHIARAZIONE SOSTITUTIVA DELL'ATTO DI NOTORIETA' (Art. 47, commi 1,
2 e 3, D.P.R. n. 445/2000 - T.U.)
... sottoscritt.. nat.. a (prov. .........) il .............
consapevole che, ai sensi dell'art. 76 del decreto del Presidente
della Repubblica n. 445/2000, le dichiarazioni mendaci, la falsita'
negli atti e l'uso di atti falsi sono puniti ai sensi del codice
penale e delle leggi speciali vigenti in materia, dichiara sotto la
propria responsabilita':
Localita' e data, ....................
Firma ...................