Schema esemplificativo di domanda

                                  Al  Direttore generale dell'Azienda
                                  ospedaliera  «Umberto I» - Contrada
                                  Ferrante - 94100 Enna

    Il/La  sottoscritt..  dott.  ,  chiede  di partecipare all'avviso
indetto  da  codesta  Azienda  e  pubblicato nella Gazzetta Ufficiale
della   Repubblica  italiana  n.  .......  del ............,  per  la
copertura  di  n. .......... post.. di dirigente sanitario disciplina
di
    A   tal   fine,   consapevole   delle  sanzioni  penali  previste
dall'art. 26, legge n. 15/1968 e dagli articoli 1 e 2 del decreto del
Presidente  della  Repubblica  n. 403/1998  in  caso di dichiarazione
mendace, dichiara sotto la propria responsabilita':
      1)  di essere nato a il .......... e di risiedere attualmente a
in via ;
      2) di essere di stato civile (con n. ............. figli);
      3)  di  essere  cittadino italiano, o equiparato ai sensi delle
leggi vigenti o cittadino di uno dei Paesi dell'Unione europea;
      4)  di  essere/non  essere  iscritto nelle liste elettorali (in
caso negativo indicare i motivi) del comune di ;
      5) di aver/non aver assolto gli obblighi militari (solo per gli
uomini);
      6)  di  avere/non  avere  riportato  condanne  penali  (in caso
affermativo specificare quali);
      7) di avere/non avere carichi penali pendenti;
      8) di essere in possesso del seguente titolo di studio ;
      9)  di  essere  iscritto all'albo dell'Ordine dei medici di dal
....................;
      10)  di  avere/non  avere  prestato  servizio  presso pubbliche
amministrazioni  (in  caso  affermativo specificare la qualifica, e i
periodi e gli eventuali motivi di cessazione);
      11)  di  non  essere  incorso  nella  destituzione,  dispensa o
decadenza da precedente impiego presso la pubblica amministrazione.
    Il  sottoscritto  allega  alla presente domanda il certificato di
laurea,   il   titolo  di  specializzazione  (ove  posseduto)  ed  il
certificato   di   iscrizione  all'Albo  professionale  di  data  non
anteriore a sei mesi rispetto a quella di scadenza del bando; produce
altresi' curriculum professionale ed elenco dei titoli allegati.
    Il sottoscritto, infine, autorizza il trattamento dei propri dati
personali  nei limiti specificati dall'avviso pubblico di selezione e
dalla  legge  n. 675/1996  e  chiede, inoltre, che ogni comunicazione
relativa al presente avviso venga fatta al seguente indirizzo:
      dott. via n. .............. (c.a.p. ............) comune (prov.
............) tel. ......................
    Il   sottoscritto   dichiara   di   essere   a   conoscenza   che
l'attribuzione  dell'incarico comporta l'instaurazione di un rapporto
esclusivo
.............................
   (Luogo e data)

                      ...............................................
                                              (Firma non autenticata)