Modulo A

Fac-simile domanda di ammissione
Al  direttore  generale  dell'Azienda  unita'  locale socio-sanitaria
n. 18 - viale Tre Martiri, 89 - 45100 Rovigo
    Il/la  sottoscritto/a  ,  nato a il e residente a in via telefono
chiede di essere ammesso/a all'avviso pubblico per titoli e colloquio
per  un  incarico  di  direttore di struttura organizzativa complessa
disciplina  di  malattie infettive, indetto da codesta Azienda unita'
locale socio-sanitaria.
    Consapevole   che  in  caso  di  dichiarazioni  mendaci,  ovunque
rilasciate  nel  contesto  della  presente domanda e nei documenti ad
essa   allegati,   il   dichiarante  incorre  nelle  sanzioni  penali
richiamate  nell'art. 76  del decreto del Presidente della Repubblica
n. 445/2000   oltre   alla  decadenza  dei  benefici  conseguenti  il
provvedimento  emanato  in  base  alle  dichiarazioni  non veritiere,
dichiara:
      1) di essere in possesso della cittadinanza italiana (ovvero di
essere   in   possesso   del  seguente  requisito  sostitutivo  della
cittadinanza italiana );
      2)  di  essere  iscritto  nelle  liste elettorali del comune di
(ovvero di non essere iscritto nelle liste elettorali per il seguente
motivo );
      3)  di  non  aver mai riportato condanne penali (ovvero di aver
riportato  le  seguenti  condanne  penali  , da indicare anche se sia
stata concessa amnistia, indulto, condono o perdono giudiziale);
      4)  di  essere  in  possesso  dei  seguenti  titoli  di  studio
conseguiti in data presso ;
      5)  di  essere  iscritto  all'Albo dell'ordine dei medici o nel
corrispondente  albo  di  uno  dei  Paesi  dell'Unione europea, fermo
restando   l'obbligo   dell'iscrizione   all'albo   in   Itali  prima
dell'assunzione in servizio;
      6)  di  essere  nei  confronti  degli  obblighi militari, nella
seguente posizione ;
      7)  di  aver  prestato  i  seguenti  servizi  ,  da indicare le
eventuali  cause  di  risoluzione  dei  rapporti  di pubblico impiego
(ovvero  di  non  aver  mai  prestato servizio con rapporto d'impiego
presso pubbliche amministrazioni);
      8)  di  non  essere  stato destituito o dispensato dall'impiego
presso pubbliche amministrazioni;
      9)  di  aver  diritto  alla precedenza o preferenza, in caso di
pari punteggio, in quanto (allegare documentazione probatoria);
      10)  di  essere,  o non essere, portatore di handicap, ai sensi
dell'art. 3 della legge 5 febbraio 1992, n. 104 e pertanto informa di
avere necessita' nel corso dello svolgimento delle prove dei seguenti
tempi  aggiuntivi nonche' di aver diritto all'ausilio di in relazione
al proprio handicap (1) ;
      11)  di  aver  frequentato  i seguenti corsi di aggiornamento o
formazione ;
      12)   di   aver   preso   visione  di  tutte  le  informazioni,
prescrizioni  e  condizioni  contenute  nel  bando  di  concorso e di
accettarle senza riserva alcuna;
      13)   di   impegnarsi  a  comunicare,  per  iscritto  eventuali
variazioni del recapito, riconoscendo che l'Azienda non assume alcuna
responsabilita'  in caso di irreperibilita' del destinatario e chiede
che   tutte   le   comunicazioni  riguardanti  la  selezione  vengano
indirizzate a:
dott./dott.ssa: via comune di (prov. ) c.a.p. tel.
    Alla presente allega:
      un curriculum formativo e professionale, datato e firmato;
      un elenco, in triplice copia, dei documenti presentati;
      copia  autenticata nelle forme di legge, dei documenti e titoli
che   intende   presentare   ai   fini   della  valutazione,  (ovvero
dichiarazioni sostitutive modulo B e/o modulo C allegati);
      una copia firmata di valido documento di riconoscimento;
      ricevuta  del  conto  corrente  postale  comprovante l'avvenuto
versamento della tassa concorsuale.
        Data
                                                                Firma
    Le domande e la documentazione devono essere esclusivamente:
      inoltrate  a  mezzo  raccomandata  con  avviso  di ricevimento,
all'Azienda unita' locale socio-sanitaria n. 18 di Rovigo - viale Tre
Martiri, 89 - 45100 Rovigo;
      ovvero  presentate  all'ufficio  protocollo  generale - Azienda
unita' locale socio-sanitaria n. 18 di Rovigo - viale Tre Martiri, 89
-  45100 Rovigo dalle ore 9.00 alle ore 12.00 tutti i giorni feriali,
sabato escluso.
    (1) Tale precisazione e' richiesta solo ai candidati portatori di
handicap, ai sensi della legge 5 febbraio 1992 n. 104.