Modulo A Fac-simile domanda di ammissione Al direttore generale dell'Azienda unita' locale socio-sanitaria n. 18 - viale Tre Martiri, 89 - 45100 Rovigo Il/la sottoscritto/a , nato a il e residente a in via telefono chiede di essere ammesso/a all'avviso pubblico per titoli e colloquio per un incarico di direttore di struttura organizzativa complessa disciplina di malattie infettive, indetto da codesta Azienda unita' locale socio-sanitaria. Consapevole che in caso di dichiarazioni mendaci, ovunque rilasciate nel contesto della presente domanda e nei documenti ad essa allegati, il dichiarante incorre nelle sanzioni penali richiamate nell'art. 76 del decreto del Presidente della Repubblica n. 445/2000 oltre alla decadenza dei benefici conseguenti il provvedimento emanato in base alle dichiarazioni non veritiere, dichiara: 1) di essere in possesso della cittadinanza italiana (ovvero di essere in possesso del seguente requisito sostitutivo della cittadinanza italiana ); 2) di essere iscritto nelle liste elettorali del comune di (ovvero di non essere iscritto nelle liste elettorali per il seguente motivo ); 3) di non aver mai riportato condanne penali (ovvero di aver riportato le seguenti condanne penali , da indicare anche se sia stata concessa amnistia, indulto, condono o perdono giudiziale); 4) di essere in possesso dei seguenti titoli di studio conseguiti in data presso ; 5) di essere iscritto all'Albo dell'ordine dei medici o nel corrispondente albo di uno dei Paesi dell'Unione europea, fermo restando l'obbligo dell'iscrizione all'albo in Itali prima dell'assunzione in servizio; 6) di essere nei confronti degli obblighi militari, nella seguente posizione ; 7) di aver prestato i seguenti servizi , da indicare le eventuali cause di risoluzione dei rapporti di pubblico impiego (ovvero di non aver mai prestato servizio con rapporto d'impiego presso pubbliche amministrazioni); 8) di non essere stato destituito o dispensato dall'impiego presso pubbliche amministrazioni; 9) di aver diritto alla precedenza o preferenza, in caso di pari punteggio, in quanto (allegare documentazione probatoria); 10) di essere, o non essere, portatore di handicap, ai sensi dell'art. 3 della legge 5 febbraio 1992, n. 104 e pertanto informa di avere necessita' nel corso dello svolgimento delle prove dei seguenti tempi aggiuntivi nonche' di aver diritto all'ausilio di in relazione al proprio handicap (1) ; 11) di aver frequentato i seguenti corsi di aggiornamento o formazione ; 12) di aver preso visione di tutte le informazioni, prescrizioni e condizioni contenute nel bando di concorso e di accettarle senza riserva alcuna; 13) di impegnarsi a comunicare, per iscritto eventuali variazioni del recapito, riconoscendo che l'Azienda non assume alcuna responsabilita' in caso di irreperibilita' del destinatario e chiede che tutte le comunicazioni riguardanti la selezione vengano indirizzate a: dott./dott.ssa: via comune di (prov. ) c.a.p. tel. Alla presente allega: un curriculum formativo e professionale, datato e firmato; un elenco, in triplice copia, dei documenti presentati; copia autenticata nelle forme di legge, dei documenti e titoli che intende presentare ai fini della valutazione, (ovvero dichiarazioni sostitutive modulo B e/o modulo C allegati); una copia firmata di valido documento di riconoscimento; ricevuta del conto corrente postale comprovante l'avvenuto versamento della tassa concorsuale. Data Firma Le domande e la documentazione devono essere esclusivamente: inoltrate a mezzo raccomandata con avviso di ricevimento, all'Azienda unita' locale socio-sanitaria n. 18 di Rovigo - viale Tre Martiri, 89 - 45100 Rovigo; ovvero presentate all'ufficio protocollo generale - Azienda unita' locale socio-sanitaria n. 18 di Rovigo - viale Tre Martiri, 89 - 45100 Rovigo dalle ore 9.00 alle ore 12.00 tutti i giorni feriali, sabato escluso. (1) Tale precisazione e' richiesta solo ai candidati portatori di handicap, ai sensi della legge 5 febbraio 1992 n. 104.