Modulo B

DICHIARAZIONE   SOSTITUTIVA  DI  CERTIFICAZIONE  (art. 46  d.P.R.  n.
                              445/2000)

    In riferimento alla domanda di partecipazione all'avviso pubblico
per  titoli  e  colloquio  per  un incarico di direttore di struttura
organizzativa  complessa  disciplina di pediatria, indetto da codesta
Azienda ULSS,
    Il/la  sottoscritto/a  ,nato/a  il  a  ,  consapevole  di  quanto
prescritto  dall'art. 76  decreto  del  Presidente  della  Repubblica
445/2000  sulla responsabilita' penale di cui puo' andare incontro in
caso   di   dichiarazioni   non   veritiere   e   sotto   la  propria
responsabilita'

                              DICHIARA:

in  sostituzione  delle normali certificazioni, di essere in possesso
dei sottoelencati titoli:
      1)
      2)
      3)
      4)
      5)
    Data ............................
................... (Firma del dichiarante per esteso e leggibile)(1)
    (1) La firma non e' soggetta ad autenticazione ove sia apposta in
presenza  del  dipendente  addetto.  Nel  caso  in  cui la domanda di
partecipazione   alla   selezione   venga   spedita,   alla  presente
dichiarazione   dovra'   essere  allegata  copia  fotostatica  di  un
documento di identita' del candidato.