Allegato 1
Fac - simile della domanda di ammissione (da inoltrare, possibilmente
dattiloscritta, in carta semplice, esclusivamente a mezzo di
raccomandata a.r.)
All'Istituto Superiore per la Prevenzione e la Sicurezza del Lavoro -
Dipartimento Relazioni Esterne e Servizi Comuni di Supporto alle Aree
di Ricerca «Casilina» e «Monteporzio» - Unita' Funzionale II, via
Urbana, 167 - 00184 Roma ...l... sottoscritt... (cognome e nome),
nat... a (provincia di ) il e residente in (provincia di ), Via ,
n. , c.a.p., tel. .,
chiede di essere ammess.... a partecipare al concorso pubblico, per
titoli, per l'assegnazione di una borsa di studio a cittadini
italiani e di altri Paesi appartenenti all'Unione europea provvisti
di diploma di istruzione secondaria ad indirizzo informatico, per
collaborare allo svolgimento del programma di ricerca Codice DOM/P1/L
4.1/05.
Dichiara, inoltre, sotto la propria responsabilita':
1) di essere in possesso della cittadinanza;
2) di essere in possesso del seguente titolo di studio: diploma
di istruzione secondaria ad indirizzo informatico richiesto per
l'ammissione al concorso per il programma di ricerca codice
DOM/P1/L4.1/05, conseguito il presso con la seguente votazione;
3) di conoscere le seguenti lingue (specificare il livello);
4) di non aver superato il 25° anno di eta' alla scadenza del
bando;
5) di non aver riportato condanne penali che comportino
l'interdizione dai pubblici uffici ovvero di avere riportato le
seguenti condanne penali: ;;
6) di non essere dipendente dell'ISPESL o di altri Enti pubblici;
7) di non essere stato dichiarato decaduto, ne' di aver
rinunciato a precedenti borse di studio assegnategli dall'Istituto;
8) di autorizzare l'ISPESL, ai sensi del decreto legislativo
30 giugno 2003, n. 196, ad utilizzare i dati personali contenuti
nella domanda ai soli fini della gestione dell'attivita' concorsuale;
9) di voler ricevere le eventuali comunicazioni relative al
concorso al seguente indirizzo: , c.a.p. , tel. ;
10) di allegare la seguente documentazione: a) diploma di
istruzione secondaria ad indirizzo informatico o dichiarazione
sostitutiva di certificazione; b) documenti attestanti attivita'
svolte attinenti il programma e la linea di ricerca; d) altri titoli
utili a comprovare la propria qualificazione in relazione
all'attivita' di formazione proposta; e) curriculum in tre copie; g)
elenco in tre copie dei documenti allegati, sottoscritto dal
richiedente. (per i documenti presentati in copia fotostatica, vedi
all.3, corredarli di dichiarazione sostitutiva resa ai sensi
dell'art. 47 decreto del Presidente della Repubblica 445/2000 e
fotocopia del documento di identita', ai fini della loro
valutazione).
Luogo e data .....................
Firma ....................