SCHEMA DI DOMANDA

Avviso  per  l'attribuzione  di incarico quinquennale di direzione di
struttura complessa - dirigente medico - disciplina di oncologia

                              Al   direttore   generale   -   Azienda
                              ospedaliera  «Ospedale  di Lecco» - via
                              dell'Eremo, 9/11 - 23900 Lecco

    Il/la  sottoscritto/a .................................(cognome e
nome)

                               Chiede

di   essere   ammesso/a   a   panecipare   all'avviso   pubblico  per
l'attribuzione  di  incarico  quinquennale  di direzione di struttura
complessa  per  dirigente  medico  - disciplina oncologia - direttore
della S.C. di oncologia.
    A   tal   fine   consapevole   delle   sanzioni  penali  previste
dall'art. 76,  decreto del Presidente della Repubblica n. 445/2000 in
caso   di  dichiarazioni  mendaci  e  della  decadenza  dai  benefici
eventualmente  conseguenti  al  provvedimento  emanato  sulla base di
dichiarazioni non veritiere;

                              Dichiara:

      a) di essere nato/a a .................. (luogo e provincia) il
..........................(giorno-mese-anno)
      b) di   essere   residente   nel  comune  di  .................
prov................ (.......) in via ..........................;
      c)  di  essere in possesso della cittadinanza italiana (o altra
equivalente) (cancellare la parte che non interessa).
      d) di  essere  iscritto  nelle  liste  elettorali del comune di
......................  ovvero  «di  non essere iscritto o cancellato
per    i    seguenti    motivi   ...................................»
(cancellare la parte che non interessa).
      e)  di  non  essere  stato  dispensato  dall'impiego presso una
pubblica   amministrazione   per  aver  conseguito  l'impiego  stesso
mediante  la  produzione  di documenti falsi o viziati da invalidita'
non sanabile;
      f) non  aver  subito  condanne, ne' di avere condanne penali in
corso,  ovvero  «di  avere  i  seguenti procedimenti penali in corso,
ovvero    di    aver    riportato   le   seguenti   condanne   penali
.....................................  (cancellare  la  parte che non
interessa);
      g) di  essere  in  possesso del diploma di laurea in medicina e
chirurgia  conseguito  il  ....................  presso l'Universita'
..................... con votazione ................................;
      h) di    essere   in   possesso   della   specializzazione   in
..................;
      i) di     aver     prestato    servizio    in    qualita'    di
....................     disciplina     .....................     dal
.................          al          ...............         presso
...........................;
      j) di  aver  assolto  al  servizio  militare, ovvero «di essere
nella                seguente               posizione               »
................................................ (cancellare la parte
che non interessa);
      k) di   aver  prestato  i  seguenti  servizi  presso  pubbliche
amministrazioni ................................................ ;
      l)  di  aver  diritto alla preferenza, ai sensi della normativa
statale,  in  quanto  ...............................................
(indicare i motivi, ad es.: orfano di caduto sul lavoro, invalido per
servizio, coniugato con prole etc.)
      n) di aver preso visione dell'informativa ai sensi dell'art. 13
del decreto legislativo 196/2003 contenuta nel bando di concorso e in
particolare  di  essere informato che questa pubblica amministrazione
puo'   utilizzare  i  dati  contenuti  nella  presente  dichiarazione
esclusivamente  nell'ambito  e  per  i  fini  propri  della  pubblica
amministrazione stessa.
    Il/la  sottoscritto/a  chiede  che ogni comunicazione relativa al
bando  di  concorso  gli/le  venga  comunicata  al seguente indirizzo
.......................................................(indirizzo
esatto   del  recapito,  codice  di  avviamento  postale  e  recapito
telefonico)
impegnandosi  a  comunicare,  per  iscritto  all'Ufficio concorsi, le
eventuali  successive variazioni e riconoscendo che l'amministrazione
sara'  esonerata  da  ogni responsabilita' in caso di irreperibilita'
del destinatario.
    Con osservanza,
...................

...................
(luogo e data)

                                             ........................
                                                (firma leggibile)