SCHEMA DI DOMANDA Avviso per l'attribuzione di incarico quinquennale di direzione di struttura complessa - dirigente medico - disciplina di oncologia Al direttore generale - Azienda ospedaliera «Ospedale di Lecco» - via dell'Eremo, 9/11 - 23900 Lecco Il/la sottoscritto/a .................................(cognome e nome) Chiede di essere ammesso/a a panecipare all'avviso pubblico per l'attribuzione di incarico quinquennale di direzione di struttura complessa per dirigente medico - disciplina oncologia - direttore della S.C. di oncologia. A tal fine consapevole delle sanzioni penali previste dall'art. 76, decreto del Presidente della Repubblica n. 445/2000 in caso di dichiarazioni mendaci e della decadenza dai benefici eventualmente conseguenti al provvedimento emanato sulla base di dichiarazioni non veritiere; Dichiara: a) di essere nato/a a .................. (luogo e provincia) il ..........................(giorno-mese-anno) b) di essere residente nel comune di ................. prov................ (.......) in via ..........................; c) di essere in possesso della cittadinanza italiana (o altra equivalente) (cancellare la parte che non interessa). d) di essere iscritto nelle liste elettorali del comune di ...................... ovvero «di non essere iscritto o cancellato per i seguenti motivi ...................................» (cancellare la parte che non interessa). e) di non essere stato dispensato dall'impiego presso una pubblica amministrazione per aver conseguito l'impiego stesso mediante la produzione di documenti falsi o viziati da invalidita' non sanabile; f) non aver subito condanne, ne' di avere condanne penali in corso, ovvero «di avere i seguenti procedimenti penali in corso, ovvero di aver riportato le seguenti condanne penali ..................................... (cancellare la parte che non interessa); g) di essere in possesso del diploma di laurea in medicina e chirurgia conseguito il .................... presso l'Universita' ..................... con votazione ................................; h) di essere in possesso della specializzazione in ..................; i) di aver prestato servizio in qualita' di .................... disciplina ..................... dal ................. al ............... presso ...........................; j) di aver assolto al servizio militare, ovvero «di essere nella seguente posizione » ................................................ (cancellare la parte che non interessa); k) di aver prestato i seguenti servizi presso pubbliche amministrazioni ................................................ ; l) di aver diritto alla preferenza, ai sensi della normativa statale, in quanto ............................................... (indicare i motivi, ad es.: orfano di caduto sul lavoro, invalido per servizio, coniugato con prole etc.) n) di aver preso visione dell'informativa ai sensi dell'art. 13 del decreto legislativo 196/2003 contenuta nel bando di concorso e in particolare di essere informato che questa pubblica amministrazione puo' utilizzare i dati contenuti nella presente dichiarazione esclusivamente nell'ambito e per i fini propri della pubblica amministrazione stessa. Il/la sottoscritto/a chiede che ogni comunicazione relativa al bando di concorso gli/le venga comunicata al seguente indirizzo .......................................................(indirizzo esatto del recapito, codice di avviamento postale e recapito telefonico) impegnandosi a comunicare, per iscritto all'Ufficio concorsi, le eventuali successive variazioni e riconoscendo che l'amministrazione sara' esonerata da ogni responsabilita' in caso di irreperibilita' del destinatario. Con osservanza, ................... ................... (luogo e data) ........................ (firma leggibile)