Allegato Schema di domanda (da redigersi su carta semplice a macchina o in stampatello) Al direttore generale - Azienda USL n. 3 di Nuoro - Via Demurtas - 08100 Nuoro Il/la sottoscritto/a , nato/a a (prov. ........) il ............, e residente in (prov. ........) via (c.a.p. ..........) n. tel. .................., chiede di essere ammesso/a alla selezione pubblica, per il conferimento di n. ......... incarico di direttore di struttura complessa disciplina A tal fine, sotto la propria responsabilita', dichiara che: 1) e' cittadino italiano o equivalente o di uno degli Stati membri dell'Unione europea; 2) e' in possesso di eta' non superiore ai limiti previsti dalla vigente legislazione per il mantenimento in servizio; 3) e' in possesso dell'idoneita' fisica all'impiego; 4) e' iscritto nelle liste elettorali del comune di (1) ; 5) non ha mai riportato condanne penali, ne' ha procedimenti penali in corso (2); 6) per quanto riguarda gli obblighi militari la sua posizione e' la seguente ; 7) e' in possesso del diploma di laurea in e dell'abilitazione all'esercizio professionale; 8) e' in possesso della specializzazione in ; 9) e' iscritto all'Ordine dei medici di ; 10) ha prestato i seguenti servizi presso pubbliche amministrazioni (3); 11) non e' stato destituito o dispensato dall'impiego presso una pubblica amministrazione, ne' e' stato dichiarato decaduto da altro impiego. Recapito cui indirizzare eventuali comunicazioni: (comune) (via) (c.a.p.) .............. (tel.) ................ Data Firma (non autenticata ai sensi della legge n. 127/1997) (1) In caso di non iscrizione o di avvenuta cancellazione dalle liste elettorali indicarne i motivi. (2) In caso contrario, indicare la data del provvedimento e dall'autorita' che lo ha emesso. Tale indicazione deve essere riportata anche se sia stata concessa amnistia, indulto, condono o perdono giudiziario. (3) Si o No; in caso affermativo precisare la qualifica rivestita nella Amministrazione di appartenenza e gli altri eventuali servizi prestati presso pubbliche Amministrazioni e la cause di risoluzione ditali rapporti di lavoro. 4) Tale dichiarazione e' prevista solo per i candidati cittadini degli Stati membri dell'Unione europea.