Allegato

Schema  di  domanda  (da  redigersi su carta semplice a macchina o in
stampatello)

Al  direttore  generale  - Azienda USL n. 3 di Nuoro - Via Demurtas -
08100 Nuoro

    Il/la sottoscritto/a , nato/a a (prov. ........) il ............,
e  residente  in  (prov.  ........)  via  (c.a.p. ..........) n. tel.
..................,   chiede   di  essere  ammesso/a  alla  selezione
pubblica,  per  il conferimento di n. ......... incarico di direttore
di struttura complessa disciplina
    A tal fine, sotto la propria responsabilita', dichiara che:
      1)  e'  cittadino  italiano  o equivalente o di uno degli Stati
membri dell'Unione europea;
      2)  e'  in  possesso  di  eta' non superiore ai limiti previsti
dalla vigente legislazione per il mantenimento in servizio;
      3) e' in possesso dell'idoneita' fisica all'impiego;
      4) e' iscritto nelle liste elettorali del comune di (1) ;
      5)  non  ha  mai riportato condanne penali, ne' ha procedimenti
penali in corso (2);
      6)  per  quanto riguarda gli obblighi militari la sua posizione
e' la seguente ;
      7)  e' in possesso del diploma di laurea in e dell'abilitazione
all'esercizio professionale;
      8) e' in possesso della specializzazione in ;
      9) e' iscritto all'Ordine dei medici di ;
      10)   ha   prestato   i   seguenti   servizi  presso  pubbliche
amministrazioni (3);
      11)  non  e'  stato destituito o dispensato dall'impiego presso
una  pubblica  amministrazione,  ne'  e' stato dichiarato decaduto da
altro impiego.
    Recapito cui indirizzare eventuali comunicazioni:
      (comune) (via) (c.a.p.) .............. (tel.) ................
        Data

Firma (non autenticata ai sensi della legge n. 127/1997)

    (1)  In  caso di non iscrizione o di avvenuta cancellazione dalle
liste elettorali indicarne i motivi.
    (2)  In  caso  contrario,  indicare  la  data del provvedimento e
dall'autorita'  che  lo  ha  emesso.  Tale  indicazione  deve  essere
riportata  anche  se  sia stata concessa amnistia, indulto, condono o
perdono giudiziario.
    (3) Si o No; in caso affermativo precisare la qualifica rivestita
nella  Amministrazione  di appartenenza e gli altri eventuali servizi
prestati  presso  pubbliche Amministrazioni e la cause di risoluzione
ditali rapporti di lavoro.
    4)  Tale dichiarazione e' prevista solo per i candidati cittadini
degli Stati membri dell'Unione europea.