Allegato
Al direttore generale dell'azienda
U.S..L. n. 6 - Via Ungaretti n. 9 -
09025 Sanluri
...l... sottoscritt... nat... a (prov. ....................) il
..............., residente in (prov. ....................) indirizzo
e domiciliat.... per la procedura selettiva in c.a.p.
...................., via/piazza n. .......... numero telefonico
.............................
Chiede
di essere ammess... a partecipare alla selezione pubblica per il
conferimento di incarico quinquennale, con rapporto esclusivo per un
posto di dirigente veterinario di struttura complessa A.F. Sanita'
animale - Direttore responsabile del servizio di sanita' animale.
A tal fine dichiara:
1) di essere cittadin... italian..., ovvero ;
2) di essere iscritt.... nelle liste elettorali del comune di
ovvero ;
3) di non aver riportato condanne penali e di non aver
procedimenti penali pendenti (in caso contrario specificare) ;
4) di trovarsi rispetto agli obblighi sul reclutamento militare
nella seguente posizione (solo per i candidati di sesso maschile)
;
5) di essere in possesso del diploma di laurea in ;
6) di essere in possesso della specializzazione in ;
7) di essere iscritt... all'ordine dei della provincia di a
decorrere dal ....................;
8) di essere in possesso dell'idoneita' fisica all'impiego;
9) di svolgere o aver svolto i sottospecificati servizi ;
10) di non essere stat... destituit..., dispensat... o
dichiarat... decadut... dall'impiego presso pubbliche amministrazioni
ovvero (specificare) ;
11) ai sensi dell'art. 10 della legge n. 675/1996, di accordare
il consenso affinche' i propri dati possano essere trattati ed essere
oggetto di comunicazione a terzi al fine di provvedere agli
adempimenti derivanti da obblighi di legge.
Le comunicazioni relative alla selezione dovranno essere inviate
al domicilio sopra indicato.
...l... sottoscritt... si impegna a far conoscere le successive
eventuali variazioni di recapito.
Data .............
Si allegano: curriculum formativo e professionale datato e
firmato; elenco dei documenti e dei titoli presentati.
DICHIARAZIONE SOSTITUTIVA DELL'ATTO DI NOTORIETA'
(art. 47 del D.P.R. n. 445/2000)
...l... sottoscritt... nat... a il ....................
consapevole, ai sensi di quanto disposto dall'art. 76 del decreto del
Presidente della Repubblica n. 445/2000, delle sanzioni penali cui
puo' andare incontro in caso di dichiarazioni mendaci
Dichiara
di essere a conoscenza del fatto che le fotocopie dei documenti sotto
elencati sono conformi agli originali di cui e' in possesso o il cui
originale e' depositato presso le persone fisiche o giuridiche sotto
elencate (indicare per ciascun documento i dati relativi alla persona
fisica o giuridica che possiede gli originali).
Descrizione documento Indicazione possessore
1. ........................................................
2. ........................................................
3. ........................................................
4. ........................................................
5. ........................................................
6. ........................................................
...l... sottoscritt... dichiara di essere a conoscenza
dell'art. 75 del decreto del Presidente della Repubblica n. 445/2000,
relativo alla decadenza dai benefici eventualmente conseguenti ai
provvedimenti emanati qualora l'azienda U.S.L. n. 6, a seguito di
controllo, verifichi la non veridicita' del contenuto della presente
dichiarazione.
...l... sottoscritt..., ai sensi dell'art. 10 della legge
n. 675/1996 (tutela della persona e di altri soggetti rispetto al
trattamento dei dati personali) accorda il consenso affinche' i
propri dati possano essere trattati ed essere oggetto di
comunicazione a terzi al fme di provvedere agli adempimenti di
obblighi di legge.
Data ....................
(firma del dichiarante) ..................