Allegato B

DICHIARAZIONE SOSTITUTIVA DI CERTIFICAZIONE E/O SOSTITUTIVA DELL'ATTO
  DI NOTORIETA' (Artt. 46 e 47 d.P.R. n. 445 del 28 dicembre 2000)

    Il sottoscritto,
      cognome   ..................................   (per   le  donne
indicare il cognome da nubile)
nome ................... codice fiscale ........................ nato
a   .................   prov.  ........  il  ........................
attualmente   residente  a  ............  prov.  .........  indirizzo
..............   cap.  .........  telefono  ..................  email
...........................,  consapevole  delle sanzioni penali, nel
caso  di  dichiarazioni  mendaci,  di formazione o uso di atti falsi,
richiamate  dall'art.  76 del decreto del Presidente della Repubblica
n. 445/2000, dichiara:
............................................................

    Luogo e data.............................
                                     Il dichiarante..................

    Ai sensi dell'art. 38 del decreto del Presidente della Repubblica
n.  445/2000, la dichiarazione sostitutiva dell'atto di notorieta' e'
sottoscritta  dall'interessato  in  presenza  del  dipendente addetto
ovvero  sottoscritta  e presentata unitamente a copia fotostatica non
autenticata di un documento di identita' del sottoscrittore.