Fac-simile di domanda
(da compilarsi su carta semplice)
Al Direttore Generale dell'A.S.L.
RM/A via Ariosto, 3/9 - 00185 Roma
...l... sottoscritt...
...................................................... (le donne
coniugate devono indicare prima il cognome da nubile, quindi il nome
seguito dal cognome del marito) chiede di essere ammess... all'avviso
pubblico per il conferimento di n. 2 incarichi quinquennali di
direttore medico di struttura complessa area medica e delle
specialita' mediche disciplina psichiatria pubblicato nella Gazzetta
Ufficiale della Repubblica italiana n. .... del ..............
A tal fine, ai sensi degli articoli 46 e 47 del decreto del
Presidente della Repubblica n. 445/2000,consapevole delle
responsabilita' penali previste dall'art. 76 del decreto del
Presidente della Repubblica n. 445/2002 e dagli articoli 483.489,495
e 496 del codice penale, cui incorrerebbe in caso di dichiarazioni
false e mendaci, dichiara:
1) di essere nat ... a
........................................... il .................;
2) di essere residente in
....................................................... Via/Piazza
........................................................ cap
......................;
3) di essere in possesso della cittadinanza
italian.................. ;
(specificare se italiana o di quale altro paese membro dell'Unione
Europea)
4) di essere iscritt.... nelle liste elettorali del comune di
...................................................... (oppure di non
essere iscritt..... per il seguente motivo
...................................................................);
5) di non aver riportato condanne penali (oppure di aver
riportato le seguenti condanne
penali...........................................) ;
6) di essere in possesso della laurea in Medicina, conseguita
in data.................... presso
................................................................. ;
7) di essere in possesso della specializzazione nella
disciplina di
.....................................................................
.................................
conseguita in data .............................. presso
.................................;
8) di essere iscritto al n. ..... dell'Albo dell'ordine dei
medici della provincia di ;
9) di aver prestato servizio presso le seguenti pubbliche
amministrazioni (ovvero di non avere mai prestato servizio presso
pubbliche amministrazioni):
dal .................. al ................... presso
..............................
nella qualifica e disciplina di
10) di trovarsi per quanto riguarda gli obblighi di leva e del
servizio militare nella seguente posizione:
;
11) chiede che ogni comunicazione relativa al presente Avviso
venga inviata al seguente indirizzo: Via
........................................... n. ....... (c.a.p.
........) telefono .....................; riservandosi di comunicare
tempestivamente ogni eventuale variazione dello stesso all'azienda
USL RM/A, U.O. procedure selettive, mobilita', contratti individuali
di lavoro e AA. GG. via Ariosto 3/9 - 00185 Roma .
Allega: curriculum formativo e professionale datato firmato, un
elenco in triplice copia dei documenti, titoli e pubblicazioni
presentati per la partecipazione al presente avviso pubblico.
Dichiara inoltre di aver preso visione del bando di avviso
pubblico e di sottostare a tutte le condizioni in esso stabilite.
La presentazione della domanda di partecipazione all'avviso in
oggetto implica il consenso al trattamento dei propri dai dati
personali e sensibili legge n. 196/2003.
Data...............
Firma (non autenticata) .........................
ALL.n. 1: relativo a dichiarazione sostitutiva di certificazione
ex art. 46 decreto del Presidente della Repubblica n. 445/2000,
inerente titoli posseduti dal candidato:
DICHIARAZIONE SOSTITUTIVA DI CERTIFICAZIONE
La/Il sottoscritta/o ............................. nata/o il
....................... a ...........................................
e residente in .................................. via
.....................................................................
consapevole che in caso di dichiarazione mendace sara' punito, ai
sensi del codice penale, secondo quanto prescritto dall'art. 76 del
decreto del Presidente della Repubblica n. 445/2000 e che, qualora
dal controllo effettuato emerga la non veridicita' del contenuto di
talune delle dichiarazioni rese, decadra' dai benefici conseguenti al
provvedimento eventualmente emanato sulla base della dichiarazione
non veritiera,
Dichiara:
che
Dichiara:
altresi' di essere a conoscenza che, ai sensi dell'art. 13 della
legge n. 196/2003, i dati dichiarati saranno trattati dall'Azienda
esclusivamente per finalita' inerenti alla gestione del rapporto di
lavoro, dandone a tal fine il proprio consenso al trattamento ove
assumano la connotazione di dati sensibili.
Roma li' ..............
Firma ............................
ALL.n. 2: relativo a dichiarazione sostitutiva di atto di
notorieta' ex art. 47 D.P. R. n. 445/2000 inerente titoli di carriera
relativi a servizi prestati dal candidato:
DICHIARAZIONE SOSTITUTIVA DI ATTO DI NOTORIETA' (da presentare
unitamente a copia fotostatica non autenticata di un documento di
identita' del sottoscrittore)
La/Il sottoscritta/o .........................................
nata/o il ............ e residente in
via ...........................................................
n. ......., consapevole che in caso di dichiarazione mendace sara'
punito, ai sensi del codice penale, secondo quanto prescritto
dall'art. 76 del decreto del Presidente della Repubblica n. 445/2000
e che, qualora dal controllo effettuato emerga la non veridicita' del
contenuto di talune delle dichiarazioni rese, decadra' dai benefici
conseguenti al provvedimento eventualmente emanato sulla base della
dichiarazione non veritiera
Dichiara:
che
Dichiara:
altresi' di essere a conoscenza che, ai sensi dell'art. 13 della
legge n. 196/2003, i dati dichiarati saranno trattati dall'azienda
esclusivamente per finalita' inerenti alla gestione del rapporto di
lavoro, dandone a tal fine il proprio consenso al trattamento ove
assumano la connotazione di dati sensibili
Roma li' .......................
Firma ..............................
ALL. n. 3: Modalita' alternativa all'autenticazione di copie ex
art. 19 decreto del Presidente della Repubblica n. 445/2000 (N.B.: in
caso di presentazione di titoli in fotocopia la seguente
dichiarazione deve essere apposta su ciascun documento, utilizzando
la seguente dicitura ed allegando fotocopia del documento di
identita' valido)
Il/la sottoscritt....
............................................................ nat....
a ...................................... il ............., dichiara,
sotto la propria personale responsabilita',consapevole delle
conseguenze di natura penale cui puo' incorrere in caso di
dichiarazioni mendaci o di falsita' in atti ex art. 48 del decreto
del Presidente della Repubblica n. 445/2000 e della conseguente
possibile decadenza dai benefici prevista dall'art. 75 stesso
decreto, che la presente fotocopia e' conforme all'originale in mio
possesso.
Data .......................
Firma non autenticata .....................