Allegato 1
Fac-simile della domanda di ammissione
(da inoltrare, possibilmente dattiloscritta,
in carta semplice, esclusivamente a mezzo di
raccomandata a.r.)
All'Istituto superiore per la
prevenzione e la sicurezza del
lavoro - Dipartimento relazioni
esterne e servizi comuni di
supporto alle aree di ricerca
«Casilina» e «Monteporzio» - Unita'
funzionale II - Via Urbana n. 167 -
00184 Roma
...l... sottoscritt... (cognome e nome), nat... a (provincia di
....................) il ............... e residente in (provincia di
....................), via , n. .........., c.a.p. , tel. chiede di
essere ammess... a partecipare al concorso pubblico, per titoli, per
1'assegnazione di tre borse di studio a cittadini italiani e di altri
Paesi appartenenti all'Unione europea provvisti di laurea triennale,
o di una borsa di studio per quelli provvisti di laurea vecchio
ordinamento o specialistica, per collaborare allo svolgimento del
programma di ricerca Codice DML
Dichiara, inoltre, sotto la propria responsabilita':
1) di essere in possesso della cittadinanza ;
2) di essere in possesso del seguente titolo di studio: laurea
in richiesto per l'ammissione al concorso per il programma di ricerca
codice DML , conseguito il ............... presso con la seguente
votazione ..............;
3) di conoscere le seguenti lingue (specificare il livello);
4) di conoscere i seguenti elementi di informatica di base
....... .....................................................;
5) di non aver superato il .......... anno di eta' alla
scadenza del bando;
6) di non aver riportato condanne penali che comportino
l'interdizione dai pubblici uffici ovvero di avere riportato le
seguenti condanne penali: ;
7) di non essere dipendente dell'ISPESL o di altri Enti
pubblici;
8) di non essere stato dichiarato decaduto, ne' di aver
rinunciato a precedenti borse di studio assegnategli dall'Istituto;
9) di autorizzare l'ISPESL, ai sensi del decreto legislativo
30 giugno 2003, n. 196, ad utilizzare i dati personali contenuti
nella domanda ai soli fini della gestione dell'attivita' concorsuale;
10) di voler ricevere le eventuali comunicazioni relative al
concorso al seguente indirizzo: , c.a.p. .........................,
tel. .........................;
11) di allegare la seguente documentazione: a) certificato di
laurea o dichiarazione sostitutiva di certificazione; b)
n. .......... lavori in stampa; c) documenti attestanti attivita'
svolte attinenti il programma e la linea di ricerca; d) altri titoli
utili a comprovare la propria qualifi-cazione in relazione
all'attivita' di formazione proposta; e) curriculum con illustrazione
scritta della tesei di laurea in tre copie; g) elenco in tre copie
dei documenti allegati, sottoscritto dal richiedente (per i documenti
presentati in copia fotostatica, vedi allegato 3, corredarli di
dichiarazione sostitutiva resa ai sensi dell'art. 47 decreto del
Presidente della Repubblica n. 445/2000 e fotocopia del documento di
identita', ai fini della loro valutazione).
Luogo e data ..........
Firma ...........