Allegato 1
Schema esemplificativo della domanda
(non soggetta all'imposta di bollo)
Al magnifico rettore
dell'Universita' degli studi di
Brescia - Ufficio dottorati di
ricerca - Vicolo dell'Anguilla, 8 -
25122 Brescia
Il sottoscritto (a) nato il a (prov. di )
residente in (prov. di ) c.a.p. via n. ..........
Recapito eletto agli effetti del presente concorso:
via n. ......... c.a.p
telefono: fax e-mail ;
Chiede
di essere ammesso alla procedura selettiva pubblica, per esami, per
l'ammissione ai concorsi del XXII ciclo, anno accademico 2006/2007,
del seguente corso di dottorato di ricerca in
A tal fine consapevole delle responsabilita' penali cui puo'
andare incontro in caso di dichiarazioni non veritiere e falsita'
negli atti, richiamate dall'art. 76 del decreto del Presidente della
Repubblica n. 445/2000, dichiara ai sensi degli articoli 46 e 47 del
decreto del Presidente della Repubblica n. 445/2000, quanto segue:
1) e' cittadino (b);
2) e' in possesso del «Diploma di laurea» in conseguito in data
presso l'Universita' di ; solo per coloro che sono in possesso di un
titolo straniero; e' in possesso del «Diploma di laurea» in
conseguito in data presso l'Universita' di e riconosciuto
equipollente con il seguente provvedimento: ...............;
ovvero, in alternativa:
e' in possesso del «Diploma di laurea» in conseguito in data presso
l'Universita' di e chiede al collegio dei docenti, esclusivamente ai
fini dell'ammissione al corso di dottorato, il riconoscimento del
predetto titolo. Pertanto allega alla presente la documentazione di
cui all'art. 2, comma 2 del bando di concorso;
3) di impegnarsi a frequentare a tempo pieno il corso di
dottorato;
4) di scegliere, per la prova orale, la o le seguente/i
lingua/e straniera: ;
5) di impegnarsi a comunicare tempestivamente ogni eventuale
cambiamento di residenza c/o domicilio eletto;
6) e' titolare di assegno di ricerca o contratto di ricerca
presso il seguente dipartimento dell'Universita' degli studi di per
la realizzazione del progetto: e chiede di voler concorrere su posti
in soprannumero;
7) e' cittadino extracomunitario, chiede pertanto di voler
espletare le prove in lingua inglese;
8) e' iscritto nelle liste elettorali del comune di (c)
...................;
9) non ha riportato condanne penali e non ha procedimenti
penali in corso (d);
10) ha/non ha adempiuto agli obblighi militari di leva (e).
L'amministrazione universitaria non assume alcuna responsabilita'
per il caso di dispersione di comunicazioni, dipendente da inesatte
indicazioni della residenza e del recapito da parte dell'aspirante o
da mancata oppure tardiva comunicazione del cambiamento degli stessi,
ne' per eventuali disguidi postali o telegrafici non imputabili a
colpa dell'amministrazione stessa.
I dati forniti saranno trattati ai sensi della legge 31 dicembre
1996, n. 675 per le finalita' e con le modalita' previste nel
presente bando di concorso e per il successivo rapporto di iscrizione
al corso di dottorato.
................., li .....................
Firma ................................ (f)
(a) Le aspiranti coniugate devono indicare nell'ordine: cognome
da nubile, nome proprio, cognome del coniuge.
(b) Indicare il possesso della cittadinanza.
(c) In caso di non iscrizione o di cancellazione dalle liste
elettorali indicare i motivi.
(d) In caso contrario indicare le condanne riportate, la data di
sentenza dell'autorita' giudiziaria che l'ha emessa, da indicare
anche se e' stata concessa amnistia, perdono giudiziale, condono,
indulto, non menzione ecc. e anche se nulla risulta sul casellario
giudiziale. I procedimenti penali devono essere indicati qualsiasi
sia la natura degli stessi.
(e) Se l'aspirante non ha prestato servizio militare, indicarne i
motivi.
(f) Apporre la propria firma in calce alla domanda; la stessa non
dovra' essere autenticata da alcun pubblico ufficiale.