Fac - Simile di domanda da presentarsi in carta libera Alla Provincia Lombardo-Veneta dell'Ordine ospedaliero di S. Giovanni di Dio, Fatebenefratelli via Cavour, 2 - 20063 - Cernusco sul naviglio Il/La sottoscritt.. chiede di essere ammess.. all'avviso pubblico per il conferimento di un incarico quinquennale di direttore di struttura complessa unita' operativa cardiologia intervenzionale (Area medica e delle specialita' mediche - Disciplina cardiologia) dell'Ente «Provincia Lombardo Veneta - Ordine ospedaliero San Giovanni di Dio Fatebenefratelli» presso l'Ospedale religioso classificato «S. Orsola» Fatebenefratelli di Brescia, via Vittorio Emanuele II, 23. Dichiara sotto la propria responsabilita': di essere nat.. a il; di risiedere a,via ... n., tel.; di essere in possesso della cittadinanza; di essere iscritt.. nelle liste elettorali del comune di; di non aver riportato condanne penali; di essere in possesso dei seguenti titoli di studio:; di essere nella seguente posizione nei riguardi degli obblighi militari (per i candidati di sesso maschile): di avere/non avere prestato servizio presso pubbliche amministrazioni (come risulta da documentazione allegata):; Il domicilio presso cui deve, ad ogni effetto, essermi fatta pervenire ogni necessaria comunicazione, e' il seguente: (precisare anche il numero telefonico). Il sottoscritto autorizza l'amministrazione della provincia Lombardo-Veneta Fatebenefratelli al trattamento di tutti i dati personali comuni e sensibili forniti con la presente istanza e formati successivamente nell'ambito dello svolgimento del concorso e nell'eventuale instaurazione del rapporto di lavoro, per le finalita' inerenti alla gestione del rapporto medesimo. Il sottoscntto, inoltre, si impegna a comunicare tempestivamente eventuali variazioni di indirizzo, sollevando l'amministrazione da responsabilita' in caso di mancata o tardiva comunicazione del cambiamento del domicilio indicato nella presente domanda. Luogo e data........................... Firma...............................