Fac - Simile di domanda da presentarsi in carta libera

                                  Alla    Provincia   Lombardo-Veneta
                                  dell'Ordine   ospedaliero   di   S.
                                  Giovanni  di  Dio, Fatebenefratelli
                                  via  Cavour,  2  - 20063 - Cernusco
                                  sul naviglio

    Il/La sottoscritt.. chiede di essere ammess.. all'avviso pubblico
per  il  conferimento  di  un  incarico  quinquennale di direttore di
struttura  complessa  unita'  operativa  cardiologia  intervenzionale
(Area  medica  e  delle specialita' mediche - Disciplina cardiologia)
dell'Ente   «Provincia  Lombardo  Veneta  -  Ordine  ospedaliero  San
Giovanni   di   Dio  Fatebenefratelli»  presso  l'Ospedale  religioso
classificato  «S.  Orsola»  Fatebenefratelli di Brescia, via Vittorio
Emanuele II, 23.
    Dichiara sotto la propria responsabilita':
      di essere nat.. a il;
      di risiedere a,via ... n., tel.;
      di essere in possesso della cittadinanza;
      di essere iscritt.. nelle liste elettorali del comune di;
      di non aver riportato condanne penali;
      di essere in possesso dei seguenti titoli di studio:;
      di  essere nella seguente posizione nei riguardi degli obblighi
militari (per i candidati di sesso maschile):
      di   avere/non   avere   prestato   servizio  presso  pubbliche
amministrazioni (come risulta da documentazione allegata):;
    Il  domicilio  presso  cui  deve,  ad ogni effetto, essermi fatta
pervenire  ogni  necessaria comunicazione, e' il seguente: (precisare
anche il numero telefonico).
    Il   sottoscritto  autorizza  l'amministrazione  della  provincia
Lombardo-Veneta  Fatebenefratelli  al  trattamento  di  tutti  i dati
personali  comuni  e  sensibili  forniti  con  la  presente istanza e
formati  successivamente nell'ambito dello svolgimento del concorso e
nell'eventuale instaurazione del rapporto di lavoro, per le finalita'
inerenti   alla  gestione  del  rapporto  medesimo.  Il  sottoscntto,
inoltre, si impegna a comunicare tempestivamente eventuali variazioni
di indirizzo, sollevando l'amministrazione da responsabilita' in caso
di  mancata  o  tardiva  comunicazione  del cambiamento del domicilio
indicato nella presente domanda.
      Luogo e data...........................
                             Firma...............................