Allegato C


DICHIARAZIONE  SOSTITUTIVA  DELL'ATTO DI NOTORIETA' (art. 19 e 47 del
        decreto del Presidente della Repubblica n. 445/2000)

    ...l...  sottoscritt....  cognome  nome (per le donne indicare il
cognome  da nubile) nat.... a provincia il codice fiscale attualmente
residente   a   provincia   indirizzo  c.a.p.  ............  telefono
..........................,  consapevole che le dichiarazioni mendaci
sono  punite  ai  sensi  del  codice penale e delle leggi speciali in
materia, dichiara:
    Si allega copia fotostatica di un documento d'identita'.
      Luogo e data ....................
                      Il dichiarante ............................