Allegato a) Schema di domanda (in carta semplice) Al direttore amministrativo dell'Universita' Ca' Foscari - Venezia Il sottoscritto (nome e cognome) ..... nato a ..... (prov. di ......) il ................... residente a ..... (prov. di ..................) via ..... n. ...... c.a.p. ............... tel. ...................... codice fiscale ............................... chiede di essere ammesso al concorso pubblico per titoli ed esami, per la copertura di due posti a tempo indeterminato di categoria «D1» - area tecnica, tecnico-scientifica ed elaborazione dati, con riserva di un posto al personale disabile iscritto nell'elenco di cui all'art. 8 della legge n. 68/99, per il ruolo di gestore di reti dell'Ateneo e dei relativi servizi di rete, presso il Centro servizi informatici e di telecomunicazioni di Ateneo (CSITA), dell'Universita' Ca' Foscari di Venezia, pubblicato nella Gazzetta Ufficiale - 4ª serie speciale n. ........ del ............................ Dichiara sotto la propria responsabilita': a) di essere in possesso della cittadinanza italiana (o cittadinanza di uno Stato membro dell'Unione Europea); b) di essere iscritto nelle liste elettorali del comune di ..... (1); c) per gli appartenenti alla categoria delle persone disabili: di appartenere alla categoria delle persone disabili di cui all'art. 1 della legge n. 68/99 e di essere iscritto alla data di presentazione della domanda nell'elenco di cui all'art. 8 della legge n. 68/99 dal ................... e di appartenere alla categoria .....; d) di non aver riportato condanne penali, ne' di avere procedimenti penali pendenti (2); Per i cittadini di uno Stato dell'Unione europea: di godere dei diritti civili e politici anche nello Stato di appartenenza o di provenienza; avere adeguata conoscenza della lingua italiana; e) di essere in possesso del seguente titolo di studio: ............... ..... conseguito in data .................... presso .....; Per i cittadini di uno Stato dell'Unione europea diverso da quello italiano: di essere in possesso del seguente titolo di studio: ..... conseguito in data ................ presso ..... riconosciuto equipollente al titolo di studio richiesto con atto ..... (3); f) idoneita' fisica all'impiego; g) di trovarsi per quanto riguarda gli obblighi militari nella posizione di .....; h) di non aver mai prestato servizio presso una pubblica amministrazione; ovvero di aver prestato i seguenti servizi presso pubbliche amministrazioni ..... (4); i) di non essere stato destituito o dispensato dall'impiego presso una pubblica amministrazione per persistente insufficiente rendimento, ovvero di non essere stato dichiarato decaduto da altro impiego statale per averlo conseguito mediante produzione di documenti falsi o viziati da invalidita' insanabile; l) di richiedere i seguenti ausili e/o tempi aggiuntivi, ai sensi dell'art. 20 della legge n. 104/92 ..... e a tal fine allega certificazione relativa all'handicap (5); m) di eleggere ai fini del presente concorso il proprio recapito al seguente indirizzo ..... tel. .......................... impegnandosi a comunicare le eventuali variazioni successive e riconoscendo che l'amministrazione non assume alcuna responsabilita' in caso di irreperibilita' del destinatario. Dichiara altresi' di possedere i seguenti titoli di preferenza: (vedi art. 6 del bando) 1) .....; 2) ..... 3) ..... Data ..... Firma ..... Il sottoscritto esprime il proprio consenso affinche' i dati personali forniti possano essere trattati nel rispetto del decreto legislativo n. 196/2003, per gli adempimenti connessi al presente concorso. (1) In caso di non iscrizione o di avvenuta cancellazione dalle liste elettorali indicarne i motivi. (2) Ovvero l'indicazione delle condanne riportate, la data di sentenza dell'autorita' giudiziaria che l'ha emessa (anche se sia stata concessa amnistia, condono, indulto o perdono giudiziale) e dei procedimenti penali eventualmente pendenti. (3) Il titolo di studio conseguito all'estero deve essere riconosciuto equipollente al titolo italiano, in base ad accordi internazionali, overo con le modalita' di cui all'art. 3332 del testo unico 31 agosto 1993, n. 1592. (4) Indicare: l'amministrazione, il tipo di servizio, la durata e le cause di eventuale cessazione. (5) Tale dichiarazione deve essere sottoscritta unicamente dai portatori di handicap che intendono usufruire dei benefici di cui all'art. 20 della legge n. 104/1992.