Allegato a)
Schema di domanda
 (in carta semplice)
                              Al       direttore       amministrativo
                              dell'Universita' Ca' Foscari - Venezia
    Il  sottoscritto  (nome  e  cognome) ..... nato a ..... (prov. di
......)   il   ...................   residente   a  .....  (prov.  di
..................)  via ..... n. ...... c.a.p. ............... tel.
...................... codice fiscale ...............................
chiede  di  essere  ammesso al concorso pubblico per titoli ed esami,
per la copertura di due posti a tempo indeterminato di categoria «D1»
- area tecnica, tecnico-scientifica ed elaborazione dati, con riserva
di  un  posto  al  personale  disabile  iscritto  nell'elenco  di cui
all'art. 8  della  legge  n. 68/99,  per  il ruolo di gestore di reti
dell'Ateneo  e dei relativi servizi di rete, presso il Centro servizi
informatici    e    di    telecomunicazioni    di   Ateneo   (CSITA),
dell'Universita'  Ca'  Foscari  di Venezia, pubblicato nella Gazzetta
Ufficiale     -     4ª     serie     speciale     n. ........     del
............................
    Dichiara sotto la propria responsabilita':
      a) di   essere  in  possesso  della  cittadinanza  italiana  (o
cittadinanza di uno Stato membro dell'Unione Europea);
      b) di  essere  iscritto  nelle  liste  elettorali del comune di
..... (1);
      c) per gli appartenenti alla categoria delle persone disabili:
      di  appartenere  alla  categoria  delle persone disabili di cui
all'art. 1  della  legge  n. 68/99  e di essere iscritto alla data di
presentazione della domanda nell'elenco di cui all'art. 8 della legge
n. 68/99  dal  ...................  e  di  appartenere alla categoria
.....;
      d) di   non  aver  riportato  condanne  penali,  ne'  di  avere
procedimenti penali pendenti (2);
    Per i cittadini di uno Stato dell'Unione europea:
      di  godere  dei  diritti civili e politici anche nello Stato di
appartenenza o di provenienza;
      avere adeguata conoscenza della lingua italiana;
      e) di  essere  in  possesso  del  seguente  titolo  di  studio:
...............  ..... conseguito in data .................... presso
.....;
    Per  i  cittadini  di  uno  Stato  dell'Unione europea diverso da
quello italiano: di essere in possesso del seguente titolo di studio:
.....  conseguito  in data ................ presso ..... riconosciuto
equipollente al titolo di studio richiesto con atto ..... (3);
      f) idoneita' fisica all'impiego;
      g) di  trovarsi per quanto riguarda gli obblighi militari nella
posizione di .....;
      h) di  non  aver  mai  prestato  servizio  presso  una pubblica
amministrazione;  ovvero  di  aver prestato i seguenti servizi presso
pubbliche amministrazioni ..... (4);
      i) di  non  essere  stato  destituito o dispensato dall'impiego
presso  una  pubblica  amministrazione  per persistente insufficiente
rendimento,  ovvero  di non essere stato dichiarato decaduto da altro
impiego   statale   per  averlo  conseguito  mediante  produzione  di
documenti falsi o viziati da invalidita' insanabile;
      l) di  richiedere  i  seguenti  ausili e/o tempi aggiuntivi, ai
sensi dell'art. 20 della legge n. 104/92 .....
e a tal fine allega certificazione relativa all'handicap (5);
      m) di  eleggere  ai  fini  del  presente  concorso  il  proprio
recapito  al seguente indirizzo ..... tel. ..........................
impegnandosi  a  comunicare  le  eventuali  variazioni  successive  e
riconoscendo  che l'amministrazione non assume alcuna responsabilita'
in caso di irreperibilita' del destinatario.
    Dichiara  altresi'  di possedere i seguenti titoli di preferenza:
(vedi art. 6 del bando)
      1) .....;
      2) .....
      3) .....
        Data .....
                              Firma .....
    Il  sottoscritto  esprime  il  proprio  consenso affinche' i dati
personali  forniti  possano  essere trattati nel rispetto del decreto
legislativo  n.  196/2003,  per  gli adempimenti connessi al presente
concorso.
    (1)  In  caso di non iscrizione o di avvenuta cancellazione dalle
liste elettorali indicarne i motivi.
    (2)  Ovvero  l'indicazione  delle  condanne riportate, la data di
sentenza  dell'autorita'  giudiziaria  che  l'ha emessa (anche se sia
stata concessa amnistia, condono, indulto o perdono giudiziale) e dei
procedimenti penali eventualmente pendenti.
    (3)  Il  titolo  di  studio  conseguito  all'estero  deve  essere
riconosciuto  equipollente  al  titolo  italiano,  in base ad accordi
internazionali, overo con le modalita' di cui all'art. 3332 del testo
unico 31 agosto 1993, n. 1592.
    (4) Indicare: l'amministrazione, il tipo di servizio, la durata e
le cause di eventuale cessazione.
    (5)  Tale  dichiarazione  deve essere sottoscritta unicamente dai
portatori  di  handicap  che  intendono usufruire dei benefici di cui
all'art. 20 della legge n. 104/1992.