Allegato B

DICHIARAZIONE  SOSTITUTIVA DI CERTIFICAZIONE (Art. 46 del decreto del
              Presidente della Repubblica n. 445/2000)

    ..l.. sottoscritt..,
    cognome.........................................             nome
                (per le donne indicare il cognome da nubile)
    nat.. a ............................................ il
    codice fiscale
    attualmente residente a
    provincia ....................................... indirizzo
    c.a.p.   ....................  telefono  .......................,
consapevole  che  le  dichiarazioni  mendaci sono punite ai sensi del
codice penale e delle leggi speciali in materia, dichiara:
      Luogo e data ............................
                          Il dichiarante ........................