Fac-simile di domanda Al Commissario dell'Azienda Sanitaria locale n. 20 - Via G. Galilei n. 1 - 15057 Tortona (Alessandria) Il/La sottoscritto/a (nome e cognome) , nato/a il, residente a in via , chiede alla S.V. di essere ammesso/a all'avviso pubblico per il conferimento di incarico quinquennale per un posto di Dirigente medico responsabile di struttura complessa di ortopedia e traumatologia, come da avviso in data .................... A tale scopo, sotto la propria responsabilita' e consapevole delle sanzioni penali previste dall'art. 76 del decreto del Presidente della Repubblica 28 dicembre 2000, n. 445, per le ipotesi di falsita' in atti e dichiarazioni mendaci, dichiara: - di essere cittadino/a italiano/a o (se del caso, dichiarare il possesso di altra cittadinanza equivalente); - di essere iscritto/a nelle liste elettorali del comune di ......................... (in caso di mancata iscrizione indicarne i motivi); - di essere in possesso dei seguenti titoli di studio ; - di essere iscritto/a all'albo dell'ordine dei medici-chirurghi della provincia di (indicare gli estremi di iscrizione all'albo); - di trovarsi nella seguente posizione nei riguardi degli obblighi militari ; - (qualora intervenute) di avere riportato le seguenti condanne penali ; - (per i non dipendenti dell'A.S.L. n. 20) di avere prestato servizio presso (indicare gli eventuali servizi presso Enti pubblici e/o, se del caso, presso ditte private e, per ciascuno di essi, la causa di risoluzione del relativo rapporto di lavoro); - (per i dipendenti dell'A.S.L. n. 20) di prestare servizio presso l'A.S.L. in qualita' di ; - di autorizzare l'A.S.L. 20 al trattamento dei dati personali, ai sensi del decreto legislativo n. 196/2003; - di indicare come segue il domicilio presso il quale deve essere fatta ogni comunicazione relativa all'avviso: via/p.za/c.so c.a.p. ............... citta' (prov. ....................), tel..................... Data (firma per esteso)