Fac-simile di domanda
Al  Commissario  dell'Azienda Sanitaria locale n. 20 - Via G. Galilei
n. 1 - 15057 Tortona (Alessandria)
    Il/La sottoscritto/a (nome e cognome) , nato/a il, residente a in
via , chiede alla S.V. di essere ammesso/a all'avviso pubblico per il
conferimento  di  incarico  quinquennale  per  un posto  di Dirigente
medico   responsabile   di   struttura   complessa   di  ortopedia  e
traumatologia, come da avviso in data ....................
    A  tale  scopo,  sotto  la  propria responsabilita' e consapevole
delle   sanzioni   penali   previste  dall'art. 76  del  decreto  del
Presidente  della Repubblica 28 dicembre 2000, n. 445, per le ipotesi
di falsita' in atti e dichiarazioni mendaci, dichiara:
      -  di  essere cittadino/a italiano/a o (se del caso, dichiarare
il possesso di altra cittadinanza equivalente);
      -  di  essere  iscritto/a  nelle liste elettorali del comune di
.........................  (in caso di mancata iscrizione indicarne i
motivi);
      - di essere in possesso dei seguenti titoli di studio ;
      -    di    essere    iscritto/a    all'albo   dell'ordine   dei
medici-chirurghi   della   provincia  di  (indicare  gli  estremi  di
iscrizione all'albo);
      -  di  trovarsi  nella  seguente  posizione  nei riguardi degli
obblighi militari ;
      - (qualora intervenute) di avere riportato le seguenti condanne
penali ;
      -  (per  i  non dipendenti dell'A.S.L. n. 20) di avere prestato
servizio  presso (indicare gli eventuali servizi presso Enti pubblici
e/o,  se  del  caso, presso ditte private e, per ciascuno di essi, la
causa di risoluzione del relativo rapporto di lavoro);
      -  (per  i  dipendenti  dell'A.S.L. n. 20) di prestare servizio
presso l'A.S.L. in qualita' di ;
      - di autorizzare l'A.S.L. 20 al trattamento dei dati personali,
ai sensi del decreto legislativo n. 196/2003;
      -  di  indicare  come  segue  il domicilio presso il quale deve
essere fatta ogni comunicazione relativa all'avviso:
          via/p.za/c.so    c.a.p. ...............    citta'    (prov.
....................), tel.....................
        Data
                                                   (firma per esteso)