Allegato 1 SCHEMA ESEMPLIFICATIVO DELLA DOMANDA DI AMMISSIONE Al Direttore generale della Azienda Ospedaliera Complesso Ospedaliero San Giovanni - Addolorata - Via dell'Amba Aradam, n.9 - 00184 Roma ...l... sottoscritt nato a il Chiede: di essere ammess... all'avviso pubblico, per titoli e colloquio, per il conferimento di n. ... incarico quinquennale. a rapporto di lavoro esclusivo, rinnovabile, di Direttore di Struttura Complessa nella disciplina di . A tal fine, consapevole delle pene previste dagli artt. 75 e 76 del decreto del Presidente della Repubblica n. 445/00 per mendaci dichiarazioni e falsita' in atti ai sensi dell'art. 46 del suddetto D.P.R., dichiara: a) di essere nat... a il ; b) di risiedere in via n.; c) di essere in possesso della cittadinanza italiana o equivalente, ovvero di essere cittadino di uno degli Stati membri dell'Unione Europea (in tal caso dichiarare di godere dei diritti civili e politici nello stato di appartenenza o di provenienza e di avere adeguata conoscenza della lingua italiana); d) di essere iscritt.. nelle liste elettorali del Comune di (ovvero di non essere iscritto nelle liste elettorali per il seguente motivo...............); e) di aver/non aver riportato condanne penali ; f) di non aver procedimenti penali in corso; g) di essere in possesso dei seguenti titoli di studio: h) di essere in possesso dei requisiti specifici di ammissione: ; i) di aver prestato servizio militare quale presso dalal (ovvero di non aver prestato servizio militare per ); l) di non aver mai prestato servizio presso pubbliche amministrazioni (ovvero di aver prestato servizio o di prestare servizio presso dal.......... al .............); m) di non essere incorso nella destituzione, dispensa o decadenza da precedenti impieghi presso pubbliche amministrazioni; n) l'indirizzo presso il quale inviare le comunicazioni relative al concorso e' il seguente: Via n. c.a.p cittatel o) di essere informat.., ai sensi e per gli effetti di cui all'art. 13 del decreto legislativo n. 196/03 che i dati personali raccolti saranno trattati, anche con strumenti informatici, esclusivamente nell'ambito del procedimento per il quale la presente dichiarazione viene resa. Si allega, inoltre, un elenco dei titoli presentati. Luogo e data firma