Allegato 1


         SCHEMA ESEMPLIFICATIVO DELLA DOMANDA DI AMMISSIONE

Al Direttore generale della Azienda Ospedaliera Complesso Ospedaliero
San Giovanni - Addolorata - Via dell'Amba Aradam, n.9 - 00184 Roma

    ...l... sottoscritt nato a il

                               Chiede:

    di  essere ammess... all'avviso pubblico, per titoli e colloquio,
per  il  conferimento  di n. ... incarico quinquennale. a rapporto di
lavoro  esclusivo,  rinnovabile,  di Direttore di Struttura Complessa
nella disciplina di .
    A  tal  fine, consapevole delle pene previste dagli artt. 75 e 76
del  decreto  del  Presidente  della Repubblica n. 445/00 per mendaci
dichiarazioni  e  falsita' in atti ai sensi dell'art. 46 del suddetto
D.P.R., dichiara:
      a) di essere nat... a il ;
      b) di risiedere in via n.;
      c) di   essere   in  possesso  della  cittadinanza  italiana  o
equivalente,  ovvero  di  essere  cittadino di uno degli Stati membri
dell'Unione  Europea  (in  tal  caso dichiarare di godere dei diritti
civili  e  politici nello stato di appartenenza o di provenienza e di
avere adeguata conoscenza della lingua italiana);
      d) di  essere  iscritt..  nelle  liste elettorali del Comune di
(ovvero di non essere iscritto nelle liste elettorali per il seguente
motivo...............);
      e) di aver/non aver riportato condanne penali ;
      f) di non aver procedimenti penali in corso;
      g) di essere in possesso dei seguenti titoli di studio:
      h) di essere in possesso dei requisiti specifici di ammissione:
;
      i) di  aver  prestato  servizio  militare  quale  presso  dalal
(ovvero di non aver prestato servizio militare per );
      l) di   non   aver   mai  prestato  servizio  presso  pubbliche
amministrazioni  (ovvero  di  aver  prestato  servizio  o di prestare
servizio presso dal.......... al .............);
      m) di   non  essere  incorso  nella  destituzione,  dispensa  o
decadenza da precedenti impieghi presso pubbliche amministrazioni;
      n) l'indirizzo   presso   il  quale  inviare  le  comunicazioni
relative al concorso e' il seguente: Via n. c.a.p cittatel
      o) di  essere  informat..,  ai  sensi  e per gli effetti di cui
all'art. 13  del  decreto  legislativo n. 196/03 che i dati personali
raccolti   saranno   trattati,   anche   con  strumenti  informatici,
esclusivamente  nell'ambito del procedimento per il quale la presente
dichiarazione viene resa.
    Si allega, inoltre, un elenco dei titoli presentati.
      Luogo e data firma