Al  direttore generale - Azienda U.S.L.
                              n. 8  -  Via  Curtatone  n. 54  - 52100
                                                               Arezzo
    Domanda di partecipazione all'avviso pubblico per il conferimento
di  un  incarico di Dirigente medico direttore di struttura complessa
di .....
    Il sottoscritto ....., in riferimento
           all'avviso di cui all'oggetto, con la presente
                               CHIEDE
    di  partecipare  all'avviso stesso. A tal fine dichiara, ai sensi
degli  articoli 46  e  47 del decreto del Presidente della Repubblica
28 dicembre 2000, n. 445, concernente le dichiarazioni sostitutive di
certificazione  e dell'atto di notorieta', consapevole delle sanzioni
penali  per  dichiarazioni  mendaci,  falsita' in atti ed uso di atti
falsi  ai  sensi dell'art. 76 del citato decreto del Presidente della
Repubblica, sotto la propria responsabilita':
      a) essere nato il ............... a ..... ed essere residente a
.....;
      b) *essere  cittadino italiano,
          equiparato cittadino italiano in base alle leggi vigenti,
          cittadino di uno dei Paesi dell'Unione europea;
      c) *   essere  iscritto  nelle  liste  elettorali del comune di
..... ........................,
         non  essere  iscritto nelle liste elettorali per il seguente
motivo .....
         essere  stato  cancellato  dalle  liste  elettorali  per  il
seguente motivo .....;
      d) *  non aver riportato condanne penali,
         aver riportato le seguenti condanne penali ..... *,
         non avere procedimenti penali in corso,
         avere procedimenti penali in corso .....;
      f) aver  conseguito  il  diploma  di  laurea  in  ....., presso
l'Universita' di .....  in data ...............;
      g) aver  conseguito  il  diploma  di  specializzazione in .....
...................,   presso   l'Universita'   di   .....   in  data
...............;
      h) di  essere  iscritto  all'Ordine professionale dei ..... dal
............... al numero di posizione ..........;
      i) *  avere assolto gli obblighi militari,
         non   aver  assolto  gli  obblighi  militari  (dichiarazione
riferita ai soli candidati di sesso maschile);
      l) *   di  avere  prestato servizio, ai fini dell'ammissione al
presente  avviso,  in  qualita'  di  ..... nella disciplina ..... dal
...............al  ...............  con  rapporto  di  lavoro a tempo
..... .................... presso ........................;
      m) *   di  essere in possesso dell'idoneita' nazionale in .....
......................... conseguita il ...............,
         non essere in possesso dell'idoneita' nazionale.
    Il  domicilio  presso il quale deve ad ogni effetto, essere fatta
ogni   necessaria   comunicazione  e'  il  seguente:  .....  telefono
...............
    Il sottoscritto/a allega alla presente domanda:
      1) curriculum;
      2) elenco in triplice copia dei titoli e documenti allegati;
      3)  ricevuta  originale  comprovante l'avvenuto pagamento della
tassa di concorso;
      4)  fotocopia documento di riconoscimento ai sensi dell'art. 38
del decreto del Presidente della Repubblica 28 dicembre 2000, n. 445.
    ...l...  sottoscritt...  autorizza  infine, ai sensi dell'art. 11
della  legge 31 dicembre 1996, n. 675, l'Amministrazione dell'Azienda
USL  8 di Arezzo al trattamento di tutti i dati personali forniti con
la  presente  istanza  e  formati  successivamente  nell'ambito dello
svolgimento delle eventuali procedure di assunzione.
Data .....
Firma leggibile .....
    (*)  mettere  una croce corrispondente al quadro cui si riferisce
la propria situazione.
             DICHIARAZIONE SOSTITUTIVA DI CERTIFICAZIONE
      Ai sensi dell'art. 46 del D.P.R. 28 dicembre 2000, n. 445
(da  utilizzare,  ad  esempio,  per l'autocertificazione di titoli di
studio,  di  specializzazioni,  corsi,  convegni,  seminari, stato di
          famiglia e appartenenza ad ordini professionali)
    Il sottoscritto ....., nato a ..... il ..............., residente
in .....
                              DICHIARA
    ai sensi dell'art. 46 del decreto del Presidente della Repubblica
28 dicembre   2000,  n. 445,  i  seguenti  stati,  fatti  e  qualita'
personali:
.....;
.....;
.....;
.....;
.....;
.....;
.....;
.....
    Dichiara  altresi' di essere a conoscenza delle sanzioni previste
dall'art. 76  del decreto del Presidente della Repubblica 28 dicembre
2000, applicabili in caso di falsita' delle presenti dichiarazioni.
Data .....
.....
                                firma
          DICHIARAZIONE SOSTITUTIVA DELL'ATTO DI NOTORIETA'
      Ai sensi dell'art. 47 del D.P.R. 28 dicembre 2000, n. 445
(da  utilizzare,  ad  esempio,  per  l'autentica  di  fotocopie e per
l'autocertificazione  di  servizi prestati presso Aziende pubbliche e
                              private)
    Il sottoscritto ....., nato a ..... il ..............., residente
in .....
                              DICHIARA
    ai sensi dell'art. 46 del decreto del Presidente della Repubblica
28 dicembre   2000,  n. 445,  i  seguenti  stati,  fatti  e  qualita'
personali:
.....;
.....;
.....;
.....;
.....;
.....;
.....;
.....
    Allega  a tal fine copia del documento di riconoscimento ai sensi
dell'art. 38  del decreto del Presidente della Repubblica 28 dicembre
2000, n. 445.
    Dichiara  altresi' di essere a conoscenza delle sanzioni previste
dall'art. 76  del decreto del Presidente della Repubblica 28 dicembre
2000,   n. 445,  applicabili  in  caso  di  falsita'  delle  presenti
dichiarazioni.
Data .....
.....
                                firma