Schema esemplificativo della domanda Al Presidente della giunta regionale delle Marche - 60125 Ancona Il/La sottoscritto/a ..... Propone la propria candidatura per il conferimento di incarichi di direttore generale dell'ASUR, direttore generale di azienda ospedaliera della regione Marche, direttore di zona territoriale e direttore di presidio di alta specializzazione, nella regione Marche, come previsti dalla legge regionale 20 giugno 2003, n. 13. A tal fine, ai sensi e per gli effetti delle disposizioni contenute negli articoli 46 e 47 del decreto del Presidente della Repubblica 28 dicembre 2000, n. 445, e consapevole che le dichiarazioni mendaci sono punite ai sensi del codice penale e delle leggi speciali vigenti in materia, sotto la propria responsabilita'; Dichiara: 1) di essere nato/a in ..... (prov. .....) il ...................................; 2) di avere il seguente numero di codice fiscale .....; 3) di risiedere a ..... n. .... c.a.p. ..... citta' ..... (prov. .....); 4) di essere cittadino/a ..... 5) di essere iscritto/a nelle liste elettorali del comune di ..... .................; (nel caso contrario indicare i motivi della non iscrizione o della cancellazione); 6) di non avere riportato condanne penali e di non avere procedimenti penali pendenti a proprio carico (nel caso contrario indicare quali); 7) di non trovarsi in alcuna delle condizioni di cui ai commi 9 e 11 dell'art. 3 del decreto legislativo 30 dicembre 1992, n. 502 e sue successive modificazioni ed integrazioni. Il/la sottoscritto/a inoltre: allega alla domanda il proprio curriculum formativo-professionale, datato, firmato e corredato degli elementi documentali e probatori dell'attivita' svolta e dichiarata, con particolare riferimento al possesso dei requisiti prescritti e definiti dall'art. 3-bis, comma 2, lettera b), del decreto legislativo 30 dicembre 1992, n. 502 e sue successive modificazioni ed integrazioni, e dall'art. 2, punti 1 e 2, dell'avviso; fornisce il consenso al trattamento dei dati personali per le finalita' inerenti la procedura in oggetto; dichiara di voler ricevere ogni comunicazione al seguente recapito: nome e cognome ..... via ..... n. .... c.a.p. ..... citta' ..... (prov. ..... ) tel. ...............................; si impegna a comunicare tempestivamente, mediante raccomandata con avviso di ricevimento, le eventuali variazioni del recapito medesimo; allega infine alla presente domanda un elenco dattiloscritto, redatto in carta semplice, datato e firmato, con l'indicazione, in ordine numerico, dei documenti e dei titoli presentati. Luogo e data ..... Firma ..... (non autenticata ai sensi dell'art. 39 del d.P.R. 20 dicembre 2000, n. 445)