Schema esemplificativo della domanda
                              Al  Presidente  della  giunta regionale
                              delle Marche - 60125 Ancona
    Il/La sottoscritto/a .....
                               Propone
la  propria candidatura per il conferimento di incarichi di direttore
generale  dell'ASUR,  direttore generale di azienda ospedaliera della
regione  Marche,  direttore  di  zona  territoriale  e  direttore  di
presidio   di  alta  specializzazione,  nella  regione  Marche,  come
previsti dalla legge regionale 20 giugno 2003, n. 13.
    A  tal  fine,  ai  sensi  e  per  gli  effetti delle disposizioni
contenute  negli  articoli 46  e  47 del decreto del Presidente della
Repubblica   28 dicembre   2000,   n. 445,   e   consapevole  che  le
dichiarazioni  mendaci sono punite ai sensi del codice penale e delle
leggi speciali vigenti in materia, sotto la propria responsabilita';
                              Dichiara:
      1)    di    essere   nato/a   in   .....   (prov.   .....)   il
...................................;
      2) di avere il seguente numero di codice fiscale .....;
      3)  di  risiedere  a  .....  n.  .... c.a.p. ..... citta' .....
(prov. .....);
      4) di essere cittadino/a .....
      5)  di  essere  iscritto/a nelle liste elettorali del comune di
.....  .................; (nel caso contrario indicare i motivi della
non iscrizione o della cancellazione);
      6)  di  non  avere  riportato  condanne  penali  e di non avere
procedimenti  penali  pendenti  a  proprio carico (nel caso contrario
indicare quali);
      7) di non trovarsi in alcuna delle condizioni di cui ai commi 9
e 11  dell'art. 3  del decreto legislativo 30 dicembre 1992, n. 502 e
sue successive modificazioni ed integrazioni.
    Il/la sottoscritto/a inoltre:
      allega      alla      domanda     il     proprio     curriculum
formativo-professionale,  datato,  firmato e corredato degli elementi
documentali  e  probatori  dell'attivita'  svolta  e  dichiarata, con
particolare  riferimento  al  possesso  dei  requisiti  prescritti  e
definiti   dall'art. 3-bis,   comma   2,   lettera b),   del  decreto
legislativo  30 dicembre  1992, n. 502 e sue successive modificazioni
ed integrazioni, e dall'art. 2, punti 1 e 2, dell'avviso;
      fornisce  il  consenso al trattamento dei dati personali per le
finalita' inerenti la procedura in oggetto;
      dichiara  di  voler  ricevere  ogni  comunicazione  al seguente
recapito:
        nome  e  cognome  ..... via ..... n. .... c.a.p. ..... citta'
..... (prov. ..... ) tel. ...............................;
      si  impegna a comunicare tempestivamente, mediante raccomandata
con  avviso  di  ricevimento,  le  eventuali  variazioni del recapito
medesimo;
      allega  infine  alla presente domanda un elenco dattiloscritto,
redatto  in  carta  semplice, datato e firmato, con l'indicazione, in
ordine numerico, dei documenti e dei titoli presentati.
      Luogo e data .....
Firma
.....  (non  autenticata ai sensi dell'art. 39 del d.P.R. 20 dicembre
2000, n. 445)