Fac-simile di domanda
(da compilarsi su carta semplice)
                              Al   Direttore   Generale  dell'Azienda
                              U.S.L. di Frosinone - Via Armando Fabi,
                              s.n.c. - 03100 Frosinone
    Il/La  sottoscritt...  nat...  a  .....  il  ....................
residente  in  ..... via ..... n. ..... c.a.p. ............... citta'
..............   (prov. .......)  chiede  di  essere  ammess...  alle
procedure  previste  dal decreto legislativo n. 502/1992 e successive
modificazioni,  per  il  conferimento  di  due incarichi di direttore
della  struttura  complessa nella disciplina di ..... nell'ambito del
Dipartimento ..... presso l'azienda USL Frosinone.
    A tal fine dichiara, sotto la propria responsabilita':
      1) di essere in possesso della cittadinanza italiana (ovvero di
essere   in   possesso   del  seguente  requisito  sostitutivo  della
cittadinanza  italiana  .....)              (cancellare l'espressione
che non interessa)
      2)  di  essere  iscritto  nelle  liste elettorali del comune di
.....  ......................................  (ovvero: di non essere
iscritt...  nelle  liste  elettorali  per  il  seguente  motivo .....
            (cancellare l'espressione che non interessa)
      3)  di  non  avere  riportato condanne penali (ovvero: di avere
riportato  le  seguenti  condanne  penali - da indicarsi anche se sia
stata  concessa amnistia, indulto, condono o perdono giudiziale .....
.....             (cancellare l'espressione che non interessa)
      4)  di  essere  in possesso dei seguenti requisiti specifici di
ammissione .....;
      5)  di  essere,  nei  confronti  degli obblighi militari, nella
seguente posizione: .....;
      6)  di  avere  prestato servizio con rapporto di impiego presso
pubbliche amministrazioni, come risulta dalla certificazione allegata
alla   domanda   (indicare  le  cause  di  risoluzione  dei  rapporti
d'impiego),  ovvero  di  non  aver mai prestato servizio con rapporto
d'impiego  presso  pubbliche amministrazioni;             (cancellare
l'espressione che non interessa)
      7)  che  l'indirizzo al quale deve essere fatta ogni necessaria
comunicazione  relativa  alla  presente procedura e' il seguente: via
.....         n. ...         c.a.p. ..................         Citta'
........................... tel. ............................
    Al  fine  della  valutazione  di merito, il sottoscritto presenta
n. .....
    Titoli ed un curriculum formativo e professionale.
    Tutti i documenti e titoli presentati sono indicati nell'allegato
elenco redatto in triplice copia, in carta semplice.
      Data .....
                              Firma .....